Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ

Sổ khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Sổ khám sức khỏe

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ được ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe. Mẫu dùng để theo dõi tình hình sức khỏe của cá nhân trong thời gian dài.

Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

Nội dung của sổ khám sức khỏe định kỳ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

1. Họ và tên (chữ in hoa):………………..…………...……………

2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................

3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../......... tại..........................

4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..……......

5. Chỗ ở hiện tại:.................................................................................

6. Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

7. Nơi công tác, học tập:......................................................................................................

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…......

9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) ...............................................................................................................................................

thời gian làm việc......…........năm….........tháng từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..

b) ...............................................................................................................................................

thời gian làm việc ….........… năm ….......… tháng từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../………..

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................

.......................................................................................................................................................

11. Tiền sử bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
a)		a)
b)		b)

……ngày …… tháng … năm …………

Người lao động xác nhận

(Ký và ghi rõ họ, tên)

Người lập sổ KSK định kỳ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

1. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

..................................................................................................................

2. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ............................

Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực:...............................................................................

3. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ..........................................................................................

Phân loại ................................................................................................

b) Hô hấp: ...............................................................................................

Phân loại .................................................................................................

c) Tiêu hóa: .............................................................................................

Phân loại .................................................................................................

d) Thận-Tiết niệu: ....................................................................................

Phân loại ...............................................................................................

đ) Nội tiết: ............................................................................................

Phân loại ..............................................................................................

e) Cơ-xương-khớp:................................................................................

Phân loại ............................................................................................

g) Thần kinh: ......................................................................................

Phân loại ............................................................................................

Phân loại ...........................................................................................

2. Mắt:

- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............ Mắt trái: .............…

Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ....................

- Các bệnh về mắt (nếu có):................................................................

- Phân loại: .......................................................................................................

3. Tai-Mũi-Họng:

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.........................m

Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:...........................m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….

- Phân loại: .......................................................................................

4. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:................................................................

+ Hàm dưới: ....................................................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):..................................................loại:...........................................

5. Da liễu: ............................................................................................

Phân loại:...................................................................................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

a) Kết quả:...........................................................................................................

................................................................................................................................

b) Đánh giá:.........................................................................................................

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:......................................................................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có):..............................................................................................

.......................................................................................................................................................

…………………ngày…..… tháng……… năm..............

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)