Mẫu số 07
Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2014/TT-BCA ngày 04/4/2014 của Bộ Công an

CÔNG AN TỈNH ..................................
PHÒNG CSGT

GIẤY CẤP PHÙ HIỆU KIỂM SOÁT XE............................

Họ tên người xin cấp: .....................................

.........................................................................

Địa chỉ: ...........................................................

.........................................................................

.........................................................................

Số CMND (Hộ chiếu) hoặc giấy tờ có giá trị thay thế ..........................................................

cấp ngày....../......../..................

tại.....................................................................

Phù hiệu có giá trị từ ngày ..../..../............. đến ngày....../...../..............

Số Phù hiệu:....................................................

ngày cấp: ...../....../.............................

Ghi chú:

1. Kích thước của Phù hiệu: 100 mm x 100 mm

2. Biển số xe: ghi biển số đăng ký xe (Ví dụ: 74LB - 000.17)

3. Chữ số 01: là tháng; chữ số 2014 là năm cấp Phù hiệu kiểm soát

4. Từ ngày ............. đến ngày ................: Ghi thời hạn được phép hoạt động trong nội địa

5. Số: ..... ngày cấp: / /2014: Số.....: ghi theo số thứ tự cấp Phù hiệu trong năm.

6. Màu sắc của Phù hiệu: nền trắng, chữ và số màu đen.

7. Đóng dấu treo của cơ quan cấp Phù hiệu kiểm soát vào giữa hàng chữ “Phù hiệu kiểm soát”.

Người được cấp
(Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ làm thủ tục cấp
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần cuống lưu tại cơ quan cấp
1 (số trang)