STT

Danh mục cơ sở (*)

Số lượng cơ sở

Phí bảo hiểm
(triệu đồng)

Bồi thường bảo hiểm
(triệu đồng)

Số vụ tổn thất

Tổng số tiền bảo hiểm
(triệu đồng)

Phí bảo hiểm gốc

Phí bảo hiểm giữ lại

Bồi thường bảo hiểm gốc

Bồi thường bảo hiểm thuộc trách nhiệm giữ lại

1

2

3

4

5

6

…

Người lập biểu
(Ký và ghi rõ họ tên)

..., ngày ... tháng ... năm ...
Người đại diện theo pháp luật
(Ký và đóng dấu)

TT

Chỉ tiêu báo cáo

Số tiền

I

Doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm (I)=(6)+(7)+(8)

1

Phí bảo hiểm gốc (đã trừ các khoản giảm trừ)

2

Phí nhận tái bảo hiểm (đã trừ các khoản giảm trừ)

3

Tăng(+)/giảm(-) dự phòng phí bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm

4

Phí nhượng tái bảo hiểm (đã trừ các khoản giảm trừ)

5

Tăng(+)/giảm (-) dự phòng phí nhượng tái bảo hiểm

6

Doanh thu phí bảo hiểm thuần

(6)=(1)+(2)-(3)-(4)+(5)

7

Hoa hồng nhượng tái bảo hiểm (đã trừ các khoản giảm trừ và chưa được hưởng)

8

Thu khác hoạt động bảo hiểm

II

Chi phí hoạt động kinh doanh bảo hiểm

(II) = (9) - (10) + (11) - (12) + (13) + (14) + (15) + (16)

9

Chi bồi thường bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm (đã trừ các khoản thu giảm chi)

10

Thu bồi thường nhượng tái bảo hiểm

11

Tăng (+)/giảm (-) dự phòng bồi thường bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm

12

Tăng (+)/giảm (-) dự phòng bồi thường nhượng tái bảo hiểm

13

Tăng (+)/giảm (-) dự phòng dao động lớn

14

Chi hoa hồng bảo hiểm gốc và nhận tái bảo hiểm (đã trừ các khoản giảm trừ và chưa được phân bổ)

15

Chi quản lý hoạt động kinh doanh bảo hiểm

16

Chi khác hoạt động kinh doanh bảo hiểm

III

Lợi nhuận thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm

(III) = (I) - (II)

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký và ghi rõ họ tên)

……, ngày …… tháng …… năm....
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký và đóng dấu)