- Họ tên học sinh (chữ in hoa): ….. Lớp:……. Khóa:..........

- Ngày tháng năm sinh: ….Nơi sinh:...... Mã số học sinh:…

- Dân tộc: ……Tôn giáo: ……..... Nam ( nữ ) : …………….

Hộ khẩu thường trú (số nhà) ………đường( ấp) :………....

Phường (xã):…………….Quận (huyện ) : …………….........

Tỉnh (Thành phố) .....….........................................................   

- Điện thoại:……....................................................................

Địa chỉ liên lạc ( Tạm trú ) : ………........................................

- Đối tượng bản thân ( HSPT, CB- CNV ):……………………

- Nghề nghiệp (nếu có): ………Nơi công tác ...........điện thoại:……

- Tốt nghiệp PTTH khóa ngày :…………..........Bằng tốt nghiệp ( THPT, THBT , THCN ):……

- Ngày vào Đoàn: …………Ngày vào Đảng : ………………...

- Chức vụ cán bộ Đoàn cao nhất:.........................................

- Chức vụ cán bộ lớp cao nhất:............................................

- Năng khiếu: …………..Diện chính sách ( nếu có ):……….

- Họ tên cha:……..………............... Tuổi: ……………..........

- Nghề nghiệp: ......……Nơi công tác :………………………..

- Họ tên mẹ:………..........................Tuổi:……………………

- Nghề nghiệp: ……………….Nơi công tác :………………..

- Họ tên vợ & chồng ………............ Tuổi :…………………...

- Nghề nghiệp :……………Nơi công tác :……………………

BẢN TỰ KHAI LÝ LỊCH (1)

(Dùng cho người nước ngoài xin thường trú)

1. Họ và tên: ............................ 2. Giới tính: .................................

3. Sinh ngày..............tháng.............năm.............4. Quốc tịch: .......

5. Nơi sinh: ..................................................

6. Dân tộc: .............7: Tôn giáo: ..................

8. Địa chỉ ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam: ................

9. Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam: số nhà .......đường/phố/thôn:...................phường/xã: ..............

quận/huyện: ................. thành phố/tỉnh: ......

10. Nghề nghiệp: .........................................

11. Nơi làm việc: tên cơ quan/tổ chức ........

Địa chỉ: .......................................................

Điện thoại: ..................................................

12. Trình độ:................................................

Học vấn (bằng cấp, học vị): .......................

Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc):..........

Trình độ tiếng Việt (nói, đọc, viết):..............

13. Quá trình hoạt động của bản thân (tóm tắt từ lúc 18 tuổi đến nay, từng thời gian làm gì, ở đâu): .........................

Tham gia tổ chức chính trị, xã hội (tên tổ chức, ngày tham gia, chức vụ hoặc chức danh trong tổ chức): ......................

14. Quan hệ gia đình:

- Cha: Họ tên: ..................... sinh ngày......./...../.........

Quốc tịch: ............. Nghề nghiệp: ..............................

Chỗ ở hiện nay: .........................................................

- Mẹ: Họ tên: ...................... sinh ngày ...../....../..........

Quốc tịch: ........................ Nghề nghiệp: ....................

Chỗ ở hiện nay: .........................................................

- Vợ/chồng: Họ tên:............... sinh ngày..../...../...........

Quốc tịch: ....................... Nghề nghiệp: ....................

Chỗ ở hiện nay: ........................................................

- Con:

- Anh, chị em ruột:

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật.

Ghi chú:

Bản tự khai lý lịch phải kèm theo Phiếu lý lịch tư pháp (bản chính) do cơ quan có thẩm quyền của nước mà người xin thường trú là công dân cấp. Trường hợp người nước ngoài thường trú ở nước khác trước khi đến Việt Nam, thì phải có thêm Phiếu lý lịch tư pháp (bản chính) do cơ quan có thẩm quyền của nước mà người đó đang thường trú cấp.