Tờ khai đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc Việt Nam

Mẫu số 07

(I) NHÃN HIỆU YÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ

Mẫu nhãn hiệu

Nhóm hàng hoá, dịch vụ của đơn/GCN:

Nhóm hàng hóa, dịch vụ được yêu cầu đăng ký quốc tế:

(II) NGƯỜI NỘP ĐƠN (tổ chức, cá nhân đề nghị đăng ký quốc tế)2

1. Người nộp đơn thứ nhất:

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

2. Người nộp đơn thứ hai (nếu có)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác

[ ] Có yêu cầu cấp phó bản văn bằng bảo hộ cho người nộp đơn này

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

……

(III) ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

[ ] Là tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn ủy quyền, Mã số đại diện:

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức Việt Nam

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh/tổ chức 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức nước ngoài

[ ] Là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn là cá nhân

[ ] Là cá nhân đại diện theo ủy quyền của người nộp đơn là cá nhân (không nhằm mục đích kinh doanh)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Số căn cước (đối với cá nhân):

(4) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(5) Điện thoại:

(6) Email:

(IV) THÀNH VIÊN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH

1. Tên thành viên:

Mã thành viên:

2. Tên thành viên:

Mã thành viên:

3. Tên thành viên:

Mã thành viên:

………

(VII) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

¹ Trong Tờ khai này, người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô này là phù hợp.

² Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.27