Tờ khai đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

Mẫu số 06

(I) NGUỒN GỐC ĐƠN

[ ] Thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo (KHCN & ĐMST) sử dụng ngân sách nhà nước:

Tên Cơ quan quản lý nhiệm vụ KHCN:

Tên nhiệm vụ KHCN:

Mã số nhiệm vụ KHCN:

[ ] Thiết kế bố trí có sử dụng hệ thống trí tuệ nhân tạo và con người có đóng góp đáng kể để tạo ra:

(II) THIẾT KẾ BỐ TRÍ YÊU CẦU CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN

(1) Tên gọi/Ký hiệu:

(2) Ngày tạo ra thiết kế bố trí:

(3) Khai thác thương mại lần đầu tiên tại nước: Ngày:

(III) NGƯỜI NỘP ĐƠN (tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp văn bằng bảo hộ)2

1. Người nộp đơn thứ nhất:

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

2. Người nộp đơn thứ hai (nếu có)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác

[ ] Có yêu cầu cấp phó bản văn bằng bảo hộ cho người nộp đơn này

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

……

(IV) ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

[ ] Là tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn ủy quyền, Mã số đại diện:

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức Việt Nam

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh/tổ chức 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức nước ngoài

[ ] Là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn là cá nhân

[ ] Là cá nhân đại diện theo ủy quyền của người nộp đơn là cá nhân (không nhằm mục đích kinh doanh)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Số căn cước (đối với cá nhân):

(4) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(5) Điện thoại:

(6) Email:

(V) PHÂN LOẠI

(VI) MÔ TẢ VẮN TẮT

(Mô tả các đặc điểm phân biệt với các mạch tích hợp bán dẫn khác trên thị trường):

(VII) DANH SÁCH TÁC GIẢ3

1. Tác giả thứ nhất

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của tác giả:

Đối với tác giả có quốc tịch Việt Nam:

(5) Số căn cước:

(6) Điện thoại:

(7) Email:

2. Tác giả thứ hai (nếu có)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của tác giả:

Đối với tác giả có quốc tịch Việt Nam:

(5) Số căn cước:

(6) Điện thoại:

(7) Email:

……

(X) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

¹ Trong Tờ khai này, người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn đánh dấu "X" vào ô [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô này là phù hợp.

² Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.

³ Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.