Mẫu tờ khai đăng ký kiểu dáng công nghiệp

Mẫu số 03

(I) NGUỒN GỐC ĐƠN

[ ] Đơn này là đơn tách từ đơn số: Ngày nộp đơn:

(Thuyết minh nội dung tách đơn tại trang bổ sung).

[ ] Kiểu dáng công nghiệp là kết quả của nhiệm vụ khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo (KHCN & ĐMST) sử dụng ngân sách nhà nước:

Tên Cơ quan quản lý nhiệm vụ KHCN & ĐMST:

Tên nhiệm vụ KHCN & ĐMST:

Mã số nhiệm vụ KHCN & ĐMST:

[ ] Kiểu dáng công nghiệp có sử dụng hệ thống trí tuệ nhân tạo và con người có đóng góp đáng kể để tạo ra:

(II) KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

(1) Tên kiểu dáng công nghiệp:

(2) Phân loại quốc tế kiểu dáng công nghiệp2:

(3) Lĩnh vực sử dụng kiểu dáng công nghiệp:

(4) Loại kiểu dáng công nghiệp:

[ ] Kiểu dáng công nghiệp của toàn bộ sản phẩm

[ ] Kiểu dáng công nghiệp của một phần của sản phẩm, trong đó phần yêu cầu bảo hộ được thể hiện trên bộ ảnh chụp, bản vẽ bằng:

[ ] Nét liền (nêu cụ thể): ………………..

[ ] Màu sắc (nêu cụ thể): ……………….

[ ] Cách thể hiện khác (nêu cụ thể): ……………….

(III) NGƯỜI NỘP ĐƠN (tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp văn bằng bảo hộ)3

1. Người nộp đơn thứ nhất:

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác [ ] Người nộp đơn đồng thời là tác giả

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

2. Người nộp đơn thứ hai (nếu có)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:

Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác

[ ] Người nộp đơn đồng thời là tác giả

[ ] Có yêu cầu cấp phó bản văn bằng bảo hộ cho người nộp đơn này

Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:

(5) Số căn cước (đối với cá nhân):

(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):

(8) Điện thoại:

(9) Email:

…..

(IV) ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

[ ] Là tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn ủy quyền, Mã số đại diện:

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức Việt Nam

[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh/tổ chức 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức nước ngoài

[ ] Là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn là cá nhân

[ ] Là cá nhân đại diện theo ủy quyền của người nộp đơn là cá nhân (không nhằm mục đích kinh doanh)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Số căn cước (đối với cá nhân):

(4) Mã số thuế (đối với tổ chức):

(5) Điện thoại:

(6) Email:

(V) YÊU CẦU HƯỞNG QUYỀN ƯU TIÊN

[ ] Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại Việt Nam

[ ] Theo đơn (các đơn) nộp theo Công ước Paris

[ ] Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại nước ngoài theo thỏa thuận khác:

(VI) YÊU CẦU CÔNG BỐ MUỘN (nếu có):

[ ] Yêu cầu công bố muộn vào thời điểm tháng thứ ……. (kể từ ngày nộp đơn).

(VII) DANH SÁCH TÁC GIẢ4

1. Tác giả thứ nhất

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của tác giả:

Đối với tác giả có quốc tịch Việt Nam:

(5) Số căn cước:

(6) Điện thoại:

(7) Email:

2. Tác giả thứ hai (nếu có)

(1) Tên đầy đủ:

(2) Địa chỉ:

(3) Mã quốc gia của địa chỉ:

(4) Mã quốc tịch của tác giả:

Đối với tác giả có quốc tịch Việt Nam:

(5) Số căn cước:

(6) Điện thoại:

(7) Email:

……

(X) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

¹ Trong Tờ khai này, người nộp đơn/đại diện của,người nộp đơn đánh dấu "X" vào ô [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô này là phù hợp.

² Nếu không phân loại hoặc phân loại sai thì cần nộp phí phân loại theo quy định.

³ Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.

⁴ Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.

TRANG/CÁC TRANG BỔ SUNG

(Trường hợp có thông tin khai bổ sung cho các mục trong Tờ khai)

(I) NGUỒN GỐC ĐƠN

[ ] Đơn này là đơn tách từ đơn khác

Thuyết minh nội dung tách đơn:

Thuyết minh nội dung sửa đổi, bổ sung (nếu có):

(Có thể kèm theo tài liệu thuyết minh chi tiết, nếu cần):