Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ
(Cục Sở hữu trí tuệ)

Chủ đơn dưới đây đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ bắt buộc chuyển giao quyền sử dụng sáng chế *

CHỦ ĐƠN
(Tổ chức, cá nhân đề nghị chuyển giao quyền sử dụng sáng chế)

Tên đầy đủ: ................................................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................................

Điện thoại:...................... Fax:...................................... E-mail: ...................................

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được ủy quyền của chủ đơn

là người khác được ủy quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:.................................................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................................

Điện thoại:.............................. Fax:............................. E-mail:.....................................

ĐỐI TƯỢNG CHUYỂN GIAO

Tên Bằng độc quyền sáng chế:......................................................................................

Số Văn bằng:..............................................................................................................

Ngày cấp:...................................................................................................................

* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu"x" vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.

CHỦ SỞ HỮU VĂN BẰNG BẢO HỘ

Tên đầy đủ: ...............................................................................................................

Điện thoại:..................................... Fax:............................. E-mail:.............................

CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN

PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí	Số đối tượng tính phí	Số tiền
Lệ phí nộp đơn
Lệ phí thẩm định đơn
Lệ phí cấp quyết định
Lệ phí đăng bạ quyết định
Lệ phí công bố quyết định
Tổng số phí, lệ phí phải nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:………. ngày …… tháng …… năm ……
Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn
(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)