Tờ khai cấp lại bản chính Giấy khai sinh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------***-------

TỜ KHAI CẤP LẠI BẢN CHÍNH GIẤY KHAI SINH

Kính gửi: ⁽¹⁾ .........................................

Họ và tên người khai: ..................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ ........................................................................................................

Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾ ....................................................................

Quan hệ với người được cấp lại bản chính Giấy khai sinh: ...........................................

Đề nghị (1) cấp lại bản chính Giấy khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ................................................................ Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾ ....................................................................................................................

Dân tộc: ................................................................ Quốc tịch: ........................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾ ...............................................................................................

Họ và tên cha: ……………………………………………………………........……..............

Dân tộc: ………………….........……. Quốc tịch: ............................Năm sinh ..................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾ …………………………....................……………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………….....................…………………

Dân tộc: ........................................Quốc tịch: .............................Năm sinh ………….…..

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽⁵⁾ ………………………………………….....................……………

Đã đăng ký khai sinh tại: ...................................... ngày ........... tháng .......... năm ..........

Theo Giấy khai sinh số: ⁽⁶⁾ .............................................Quyển số ⁽⁶⁾: .............................

Lý do xin cấp lại: ...............................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp lại bản chính Giấy khai sinh.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: Trạm y tế xã Văn Bình, huyện Thường Tín, Tp. Hà Nội).

Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Văn Bình, huyện Thường Tín, Tp. Hà Nội).

Trường hợp trẻ em được sinh ra ở nước ngoài, thì nơi sinh được ghi theo tên thành phố, tên nước, nơi trẻ em đó được sinh ra (ví dụ: Luân Đôn, Liên hiệp vương quốc Anh và Bắc Ai-len; Bec-lin, Cộng hòa liên bang Đức).

(5) Ghi nơi thường trú/tạm trú của bố, mẹ tại thời điểm đăng ký khai sinh cho con; cách ghi thực hiện theo hướng dẫn tại điểm (2)

(6) Chỉ khai khi biết rõ.