Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:
Sở Y tế: .............................. BV: .................................... | PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN | MS: 38/BV-01 Số vào viện ...................... |
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: .................................................................................................................
- BHYT: giá trị từ ......./......./............ đến ......../........./........... Số: .............................
- Nơi giới thiệu: ...................................................................... Nơi cấp BHYT: ..........
- Khoa: ............................ Buồng: .....................................Giường: ..........................
- Vào viện lúc: ........ giờ ........; ngày ........./........./.................. Ra viện lúc: ...... giờ ......; ngày ......./......./.......
- Chẩn đoán: ..............................................................................................................
| Nội dung | Đơn vị | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền |
| 1. Xét nghiệm | ||||
| - | ||||
| Cộng (1): | ||||
| 2. Chẩn đoán hình ảnh | ||||
| - | ||||
| Công (2): | ||||
| 3. Nội soi-Thăm dò: | ||||
| - | ||||
| Cộng (3): | ||||
| 4. Dịch truyền, máu, đạm | ||||
| - | ||||
| Cộng (4): | ||||
| 5. Thủ thuật, phẫu thuật: | ||||
| - | ||||
| Cộng (5): | ||||
6. Thuốc: | ||||
| - | ||||
| Cộng (6): | ||||
| 7. Loại giường chuyên khoa: | ||||
| - | ||||
| Cộng (7): | ||||
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): | ||||
| THANH TOÁN: | ||||
| - Kinh phí sự nghiệp: .... đ | ||||
| - BHYT: .... đ | ||||
| - Người bệnh trả: ..... đ | ||||
Bằng chữ: ...................................................................................................................
Biên lai số: ..................................................................................................................
| Ngày....tháng...năm.... | ||
| GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Họ tên .................................. |
| DUYỆT CỦA BHYT Họ tên .................................. | XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (hoặc gia đình) Họ tên .................................. |
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu giấy phép tạm thời đi khỏi nơi cư trú 2024 mới nhất
-
Mẫu 19-KNĐ: Mẫu giấy giới thiệu cử Đảng viên đi thẩm tra lý lịch 2024 mới nhất
-
Diễn văn khai mạc Đại hội chi bộ 2024
-
Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp năm 2024
-
Mẫu 03: Biểu tổng hợp kết quả xếp loại tổ chức đảng, đảng viên 2024 mới nhất
-
Giấy mời từ hiệu trưởng 2024
-
Mẫu đơn xin điều chỉnh hộ tịch 2024
-
Báo cáo kết quả thực hiện cơ chế tự chủ theo nghị định 60 mới nhất
-
Mẫu giấy bán, cho, tặng xe mới nhất 2024 (7 mẫu)
-
Mẫu báo cáo tổng kết công tác An toàn vệ sinh lao động 2024 mới nhất
