Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:
Sở Y tế: .............................. BV: .................................... | PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN | MS: 38/BV-01 Số vào viện ...................... |
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: .................................................................................................................
- BHYT: giá trị từ ......./......./............ đến ......../........./........... Số: .............................
- Nơi giới thiệu: ...................................................................... Nơi cấp BHYT: ..........
- Khoa: ............................ Buồng: .....................................Giường: ..........................
- Vào viện lúc: ........ giờ ........; ngày ........./........./.................. Ra viện lúc: ...... giờ ......; ngày ......./......./.......
- Chẩn đoán: ..............................................................................................................
Nội dung | Đơn vị | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền |
1. Xét nghiệm | ||||
- | ||||
Cộng (1): | ||||
2. Chẩn đoán hình ảnh | ||||
- | ||||
Công (2): | ||||
3. Nội soi-Thăm dò: | ||||
- | ||||
Cộng (3): | ||||
4. Dịch truyền, máu, đạm | ||||
- | ||||
Cộng (4): | ||||
5. Thủ thuật, phẫu thuật: | ||||
- | ||||
Cộng (5): | ||||
6. Thuốc: | ||||
- | ||||
Cộng (6): | ||||
7. Loại giường chuyên khoa: | ||||
- | ||||
Cộng (7): | ||||
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): | ||||
THANH TOÁN: | ||||
- Kinh phí sự nghiệp: .... đ | ||||
- BHYT: .... đ | ||||
- Người bệnh trả: ..... đ |
Bằng chữ: ...................................................................................................................
Biên lai số: ..................................................................................................................
Ngày....tháng...năm.... | ||
GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Họ tên .................................. |
DUYỆT CỦA BHYT Họ tên .................................. | XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (hoặc gia đình) Họ tên .................................. |
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
87 KB 10/04/2017 11:01:00 SAMẫu phiếu thanh toán ra viện (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH
Gợi ý cho bạn
-
Tờ khai đề nghị cấp, gia hạn hộ chiếu ngoại giao, hộ chiếu công vụ, công hàm đề nghị cấp thị thực
-
Mẫu đơn khiếu nại xây dựng trái phép 2025
-
Mẫu đơn xin xác nhận mất bằng lái xe 2025
-
Bản kiểm điểm mất thẻ Đảng viên 2025
-
Mẫu quyết định bổ nhiệm chỉ huy trưởng công trình (cập nhật 2025)
-
Phiếu phân tích đánh giá chất lượng Đảng viên - Mẫu 05-HD KĐ.ĐG 2022
-
Mẫu công văn
-
3 Mẫu biên bản kiểm tra nhà bếp 2025
-
Mẫu liên hệ thực tập cho sinh viên 2025
-
Diễn văn khai mạc - bế mạc đại hội CBCC
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Hướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Mẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Top 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Thực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Bài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2025 mới cập nhật
Bộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2025
Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2025
Suy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Tờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2025
Mẫu nhận xét các môn học theo Thông tư 22, Thông tư 27
Có thể bạn quan tâm
-
24 Mẫu thông báo nghỉ tết dương lịch 2025
-
Mẫu thư mời tham dự tiệc tất niên 2025
-
Mẫu thông báo nghỉ Tết trường học 2025 mới nhất
-
Bản tự nhận xét đánh giá cá nhân 2025
-
Bản cam kết không sử dụng pháo nổ 2025
-
Mẫu thông báo liên hoan tất niên 2025 mới nhất
-
Báo cáo thành tích cá nhân mới nhất 2025 (11 mẫu)
-
Mẫu thông báo nghỉ Lễ, Tết bằng Tiếng Anh 2024
-
Mẫu giấy mời dự Đại hội Chi bộ 2025
-
Bản nhận xét Đảng viên dự bị 2025
-
Thông báo nghỉ Tết 2025
-
Mẫu bảng dự trù kinh phí 2025 chuẩn mới cập nhật
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu vé điện tử tàu khách đường thủy nội địa
Mẫu đơn xin xác nhận có học tại trường
Bản kiểm điểm cá nhân theo tinh thần Nghị quyết trung ương 4 khóa XII
Mẫu kế hoạch bán hàng
Mẫu số 20a/QĐ-PTHA: Quyết định xử phạt hành chính không lập biên bản
Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến