Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:
Sở Y tế: .............................. BV: .................................... | PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN | MS: 38/BV-01 Số vào viện ...................... |
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: .................................................................................................................
- BHYT: giá trị từ ......./......./............ đến ......../........./........... Số: .............................
- Nơi giới thiệu: ...................................................................... Nơi cấp BHYT: ..........
- Khoa: ............................ Buồng: .....................................Giường: ..........................
- Vào viện lúc: ........ giờ ........; ngày ........./........./.................. Ra viện lúc: ...... giờ ......; ngày ......./......./.......
- Chẩn đoán: ..............................................................................................................
Nội dung | Đơn vị | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền |
1. Xét nghiệm | ||||
- | ||||
Cộng (1): | ||||
2. Chẩn đoán hình ảnh | ||||
- | ||||
Công (2): | ||||
3. Nội soi-Thăm dò: | ||||
- | ||||
Cộng (3): | ||||
4. Dịch truyền, máu, đạm | ||||
- | ||||
Cộng (4): | ||||
5. Thủ thuật, phẫu thuật: | ||||
- | ||||
Cộng (5): | ||||
6. Thuốc: | ||||
- | ||||
Cộng (6): | ||||
7. Loại giường chuyên khoa: | ||||
- | ||||
Cộng (7): | ||||
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): | ||||
THANH TOÁN: | ||||
- Kinh phí sự nghiệp: .... đ | ||||
- BHYT: .... đ | ||||
- Người bệnh trả: ..... đ |
Bằng chữ: ...................................................................................................................
Biên lai số: ..................................................................................................................
Ngày....tháng...năm.... | ||
GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA Họ tên .................................. | KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Họ tên .................................. |
DUYỆT CỦA BHYT Họ tên .................................. | XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (hoặc gia đình) Họ tên .................................. |
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu phiếu thanh toán ra viện (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH
Gợi ý cho bạn
-
10 mẫu Nội quy phòng cháy chữa cháy 2024 mới nhất
-
Mẫu bản tự kiểm điểm của Đảng viên dự bị 2024
-
Top 9 Diễn văn kỷ niệm ngày Truyền thống lực lượng Công an nhân dân 2024
-
Bản cam kết thực hiện các nội dung về kỷ luật, kỷ cương hành chính, xây dựng nếp sống văn hóa, văn minh
-
Mẫu Quyết định áp dụng hóa đơn điện tử 2024
-
Sơ yếu lý lịch viên chức 2024 - HS02-VC/BNV
-
Mẫu bệnh án sơ sinh 06/BV-01 năm 2024
-
Mẫu báo cáo tình hình trong dịp nghỉ lễ 30/4 - 1/5 năm 2024 mới nhất
-
Mẫu tờ trình xin kinh phí 2024
-
Tờ khai đăng ký khai tử năm 2024
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu đơn hàng xuất khẩu thuốc phóng xạ
Mẫu văn bản đề nghị thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường
Bản đăng ký thi đua cá nhân của nhân viên năm học 2017-2018
Mẫu sổ theo dõi đăng ký kiểm tra nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hóa nhập khẩu
Mẫu báo cáo nguồn nhân lực thư viện công cộng
Mẫu báo cáo giải quyết khiếu nại kỷ luật Đảng viên
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến