Mẫu phiếu thanh toán ra viện

Phiếu thanh toán ra viện

Mẫu phiếu thanh toán ra viện

Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.

Mẫu phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh, khám nghiệm tử thi
Mẫu phiếu xét nghiệm vi sinh
Mẫu phiếu lĩnh và phát máu

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:

Sở Y tế: ..............................

BV: ....................................

PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN

MS: 38/BV-01

Số vào viện ......................

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/Nữ

- Địa chỉ: .................................................................................................................

- BHYT: giá trị từ ......./......./............ đến ......../........./........... Số: .............................

- Nơi giới thiệu: ...................................................................... Nơi cấp BHYT: ..........

- Khoa: ............................ Buồng: .....................................Giường: ..........................

- Vào viện lúc: ........ giờ ........; ngày ........./........./.................. Ra viện lúc: ...... giờ ......; ngày ......./......./.......

- Chẩn đoán: ..............................................................................................................

Nội dung	Đơn vị	Số lượng	Đơn giá	Thành tiền
1. Xét nghiệm
-
Cộng (1):
2. Chẩn đoán hình ảnh
-
Công (2):
3. Nội soi-Thăm dò:
-
Cộng (3):
4. Dịch truyền, máu, đạm
-
Cộng (4):
5. Thủ thuật, phẫu thuật:
-
Cộng (5):
6. Thuốc:
-
Cộng (6):
7. Loại giường chuyên khoa:
-
Cộng (7):
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ):
THANH TOÁN:
- Kinh phí sự nghiệp: .... đ
- BHYT: .... đ
- Người bệnh trả: ..... đ

Bằng chữ: ...................................................................................................................

Biên lai số: ..................................................................................................................

		Ngày....tháng...năm....
GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên ..................................	Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA Họ tên ..................................	KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Họ tên ..................................
DUYỆT CỦA BHYT Họ tên ..................................		XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (hoặc gia đình) Họ tên ..................................