Mẫu phiếu xét nghiệm huyết học

Phiếu xét nghiệm huyết học

Mẫu phiếu xét nghiệm huyết học

Mẫu phiếu xét nghiệm huyết học là mẫu phiếu xét nghiệm được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân tới khám và xét nghiệm huyết học tại bệnh viện. Mẫu phiếu xét nghiệm nêu rõ thông tin của bệnh nhân, chỉ số tế bào máu ngoại vi, chỉ số đông máu, nhóm máu... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu xét nghiệm huyết học tại đây.

Mẫu phiếu xét nghiệm
Mẫu phiếu theo dõi truyền dịch
Mẫu phiếu khám chuyên khoa

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu xét nghiệm huyết học như sau:

Sở Y tế: ..............................

BV: ....................................

PHIẾU XÉT NGHIỆM

HUYẾT HỌC

MS: 28/BV-01

Số .................................

Thường: ... Cấp cứu: ....

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ......................... Nam/Nữ

- Địa chỉ: ........................................................... Số thẻ BHYT: ...............................

- Khoa: ............................ Buồng: ......................... Giường: ...................................

- Chẩn đoán: ...........................................................................................................

1. Tế bào máu ngoại vi:

Chỉ số	Kết quả	Chỉ số	Kết quả
Số lượng HC: nam (4,0-5,8 x10¹²/l) nữ (3,9-5,4 x10¹²/l)		Số lượng BC (4-10 x 10⁹/l)
Huyết sắc tố: nam (140-160 g/l) nữ (125-145 g/l)		Thành phần bạch cầu (%):
Hematocrit nam (0,38-0,50 l/l) nữ (0,35-0,47 l/l)		- Đoạn trung tính
MCV (83-92 fl)		- Đoạn ưa a xít
MCH (27-32 pg)		- Đoạn ưa ba zơ
MCHC (320-356 g/l)		- Mono
Hồng cầu có nhân (0 x 10⁹/l)		- Lympho
Hồng cầu lưới (0,1-0,5 %)		- Tế bào bất thường
Số lượng tiểu cầu (150-400 x10⁹/l)
		Máu lắng: giờ 1 (< 15 mm)
KSV sốt rét:		giờ 2 (< 20 mm)

2. Đông máu:

Thời gian máu chảy: ................. phút ..............

Thời gian máu đông: ................. phút ..............

3. Nhóm máu:

Hệ ABO: ...................................................................................................................

Hệ Rh: ......................................................................................................................

....... Giờ ........ ngày ...... tháng ....... năm ..........	....... Giờ ........ ngày ...... tháng ....... năm ..........
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên ..............................................	BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên ..............................................

Hướng dẫn:

- In khổ A4 dọc, 1 mặt.

- Quy ước quốc tế: số lượng hồng cầu, bạch cầu... tính trong đơn vị lít (l).

- Vì: 1.000.000.000 = 109 = G (Giga); 1.000.000.000.000 = 1012 = T (Tera).

- Số lượng hồng cầu trước đây tính trong 1ml, ví dụ là 4 triệu; nay quy ra trong 1 lít là 4 triệu triệu/ l hay 4 x 1012/ l hay 4T/l.