Mẫu phiếu lĩnh và phát máu

I- PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI LĨNH MÁU:

Khoa: ..............................BV/Viện: ..................... lĩnh: ................. đơn vị .......

Máu, chế phẩm máu (ghi rõ máu toàn phần hay chế phẩm gì):...............................................................................................................

Họ tên người bệnh: .............................................. tuổi: .......... Nam/Nữ

Giường số: ................... Nhóm máu: ........................................................

Chẩn đoán: ......................................................... Truyền máu lần thứ ......

II- PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI PHÁT MÁU:

PHÒNG PHÁT MÁU: .................................... BV/VIỆN: .........................

TỔNG SỐ ĐƠN VỊ MÁU, CHẾ PHẨM MÁU PHÁT ........... ĐƠN VỊ ...........