Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt
Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt
Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt là mẫu phiếu khám bệnh được lập ra khi có bệnh nhân tới khám bệnh chuyên khoa răng hàm mặt. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin bệnh nhân, lí do vào viện, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt tại đây.
Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt như sau:
Sở Y tế: ............................ BV: .................................. | PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN(CHUYÊN KHOA RĂNG-HÀM-MẶT) | MS: 45/BV-01 Số vào viện ............................ |
KHOA KHÁM BỆNH .... BUỒNG CẤP CỨU ...
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày: ..............
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ..........................................................................
5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ............................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường............
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ........................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT ..............................
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
....................................................................... Điện thoại số .......................................
12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ..................
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: .................................................................................
II. LÍ DO VÀO VIỆN: ....................................................................................................
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lí: .....................................................................................................
IV. KHÁM XÉT:
1. Toàn thân: ...............................................................................................................
2. Bệnh chuyên khoa: ..................................................................................................
Hình vẽ tổn thương khi vào viện: .................................................................................
3. Tóm tắt kết quả lâm sàng: .......................................................................................
4. Chẩn đoán vào viện: ...............................................................................................
5. Cho vào điều trị tại khoa: .........................................................................................
6. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...): ..................................................................................
............, ngày....tháng....năm...... | |
BÁC SĨ KHÁM BỆNH Họ tên ..................................... |
Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu số 01: Đề nghị hỗ trợ tiền thuê nhà 2024
-
Đơn đề nghị kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy Mẫu PC26 2024 mới nhất
-
Bản cam kết tu dưỡng rèn luyện phấn đấu năm 2024 của giáo viên
-
Mẫu bệnh án sản khoa 05/BV 01 năm 2024
-
Mẫu báo cáo danh sách các cơ sở lao động có người mắc bệnh nghề nghiệp 2024
-
Giấy đề nghị đăng ký Hộ kinh doanh 2024- Phụ lục III-1
-
Mẫu bệnh án sơ sinh 06/BV-01 năm 2024
-
Biên bản họp chi bộ mới nhất năm 2024 (10 mẫu)
-
Báo cáo rà soát hiện trạng xây dựng xã nông thôn mới kiểu mẫu
-
Báo cáo kết quả thực hiện nộp ngân sách nhà nước 2024 mới nhất