Mẫu phiếu điện tim

Mẫu phiếu điện tim

Mẫu phiếu điện tim là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra khi có bệnh nhân tới khám và chữa bệnh đo điện tim tại bệnh viện. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán của bác sĩ, nội dung yêu cầu kiểm tra, kết quả đo điện tim của bệnh nhân, kết luận của bác sĩ... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu điện tim tại đây.

Mẫu phiếu theo dõi truyền dịch

Mẫu phiếu khám chuyên khoa

Mẫu phiếu gây mê hồi sức

Mẫu phiếu điện tim

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu điện tim như sau:

- Họ tên người bệnh: ................................................ Tuổi: ......................... Nam/Nữ

- Cân nặng: .................... kg; Chiều cao: ............................. cm

- Địa chỉ: .......................................................................................................................

- Khoa: .............................................. Buồng: .....................................Giường: .............

- Chẩn đoán: .................................................................................................................

- Yêu cầu kiểm tra: ........................................................................................................

KẾT QUẢ ĐIỆN TIM

- Chuyển đạo mẫu: ........................................................................................................

- Nhịp, tần số: ....................................................................... Góc: ...............................

- Trục: ................................................................................... Tư thế tim: .....................

- P: ......................................................................................... -PQ: .............................

- QRS: ..........................................................................................................................

- ST: .............................................................................................................................

- T: ...............................................................................................................................

- QT: .............................................................................................................................

- Chuyển đạo trước tim: .................................................................................................

KẾT LUẬN: ...................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hướng dẫn: In khổ A3 gấp đôi, (4 trang A4).