Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động

Mẫu số 05A-HSB: Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động

Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động là biểu mẫu được sử dụng cho các cá nhân muốn được giải quyết chế độ tai nạn lao động trong trường hợp bị tai nạn nghề nghiệp. Nội dung chi tiết hoatieu.vn mời các bạn tham khảo.

Biên bản lấy ý kiến tập thể lao động về nội dung Thỏa ước lao động tập thể

Mẫu hợp đồng lao động

Mẫu số 05A-HSB
(Ban hành kèm theo Quyết định 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014
của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Mẫu số 05A-HSB: Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động

Thực hiện theo Luật BHXH năm 2006, không có thay đổi. Đến 1/7/2016, những nội dung về TNLĐ-BNN trong Luật BHXH năm 2014 sẽ hết hiệu lực và sẽ thực hiện theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13

I- ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:

1- Thế nào là tai nạn lao động (TNLĐ):

• Bị tai nạn tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;
• Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc (khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động (NSDLĐ));
• Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc (trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý);
• Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn.

2- Điều kiện hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN:

a/ Trợ cấp một lần:

• Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 30%.

b/ Trợ cấp hàng tháng:

• Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên.

c/ Trợ cấp phục vụ:

• Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên mà bị liệt cột sống hoặc mù 2 mắt hoặc cụt, liệt 2 chi hoặc bị bệnh tâm thần.

II- QUYỀN LỢI ĐƯỢC HƯỞNG:

1- Giám định mức suy giảm khả năng lao động:

• Sau khi thương tật, bệnh tật đã được điều trị ổn định;
• Sau khi thương tật, bệnh tật tái phát đã được điều trị ổn định.

Giám định tổng hợp khi:

• Vừa bị TNLĐ, vừa bị BNN hoặc
• Bị TNLĐ nhiều lần hoặc
• Bị nhiều BNN.

2- Thời điểm hưởng trợ cấp:

• Lúc người lao động điều trị xong và ra viện;
• Trường hợp bị thương tật hoặc bệnh tật tái phát thị người lao động được đi giám định lại mức suy giảm khả năng lao động, thời điểm hưởng trợ cấp mới được tính từ tháng có kết luận của Hội đồng giám định y khoa.

3- Mức trợ cấp:

a/ Trợ cấp 1 lần: (tính theo tỷ lệ thương tật và theo số năm đóng BHXH):

- Tính theo tỷ lệ thương tật:

• Suy giảm 5%: Hưởng bằng 5 tháng lương tối thiểu chung.
• Sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 tháng lương tối thiểu chung.

- Tính theo số năm đóng BHXH: Tham gia BHXH từ 1 năm trở xuống được tính bằng 0,5 tháng tiền lương tiền công đóng BHXH; sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3 tháng tiền lương tiền công đóng tháng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc điều trị.

b/ Trợ cấp hàng tháng: (tính theo tỷ lệ thương tật và theo số năm đóng BHXH):

- Tính theo tỷ lệ thương tật:

• Suy giảm 31%: Hưởng bằng 30% tháng lương tối thiểu chung.
• Sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% tháng lương tối thiểu chung.

- Tính theo số năm đóng BHXH: Tham gia BHXH từ 1 năm trở xuống được tính bằng 0,5 % tiền lương tiền công đóng BHXH; sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3% tiền lương tiền công đóng tháng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc điều trị.

* Lưu ý: Người được hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng nghỉ việc được hưởng BHYT do quỹ BHXH đảm bảo.

c/ Trợ cấp phục vụ:

• Ngoài mức hưởng quy định tại trợ cấp hàng tháng, hàng tháng còn được hưởng trợ cấp phục vụ bằng mức lương tối thiểu chung.

d/ Trợ cấp một lần khi chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Người lao động đang làm việc bị chết do TNLĐ, BNN thì thân nhân được hưởng trợ cấp một lần bằng 36 tháng lương tối thiểu chung.

đ/ Cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình: Người lao động bị TNLĐ, BNN mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được trợ giúp phương tiện sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình theo niên hạn.

4- Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau điều trị TNLĐ, BNN:

a/ Điều kiện: Trong khoảng thời gian 60 ngày

b/ Thời gian nghỉ:

• Nghỉ 10 ngày/năm nếu suy giảm khả năng lao động từ 51% trở lên.
• Nghỉ 7 ngày/năm nếu suy giảm khả năng lao động từ 31% - 50%.
• Nghỉ 5 ngày/năm nếu suy giảm khả năng lao động từ 15% - 30%.

c/ Mức hưởng:

• 25% lương tối thiểu chung/ngày (nếu nghỉ tại nhà).
• 40% lương tối thiểu chung/ngày (nếu nghỉ tập trung).

III – THỦ TỤC HỒ SƠ:

A/ Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động:

1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động (mẫu số 05A-HSB).

3. Biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định.

4. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) sau khi đã điều trị thương tật tai nạn lao động ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

5. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa.

6. Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

6.1. Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông (bản sao có chứng thực).

6.2. Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản sao có chứng thực).

Mẫu số 05A-HSB

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):..........

........................................................................................................................................................

Số điện thoại (nếu có):.......................................................................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên Số sổ BHXH:..........................................................................................................................

Số CMND do cấp ngày ............ tháng ........... năm ................

- Nghề nghiệp: Đơn vị (hoặc nơi làm việc)............................................................................................

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN:.....................................................................................

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1):...............................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ....................................................... (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...):

...................................................................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà

(3)........................................................................................./.

Ghi chú:

- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: "Ông/bà

........................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản

............................số tài khoản.........................., mở tại Ngân hàng ........................................chi nhánh.........