Biên bản lấy mẫu thuốc để xác định chất lượng

Biểu mẫu Thông tư 11/2018/TT-BYT

Mẫu số 01: Biên bản lấy mẫu thuốc

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Biên bản lấy mẫu thuốc để xác định chất lượng được ban hành kèm theo Thông tư 11/2018/TT-BYT quy định về chất lượng thuốc, nguyên liệu làm thuốc. Mẫu ghi rõ: Tên thuốc, lô sản xuất, đơn vị đóng gói...

Mẫu đơn đăng ký tái kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc

Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng

Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt

Nội dung của Biên bản lấy mẫu thuốc để xác định chất lượng

Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………., ngày…… tháng…… năm 20…

BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG

Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): ……………………

Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:

1......................................................

2............................................

3............................................

Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………

Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………

Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..

STT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số đăng ký	Lô SX, ngày SX, hạn dùng	Đơn vị đóng gói nhỏ nhất	Số lượng lấy	Tên nhà sản xuất và địa chỉ	Tên nhà nhập khẩu (nếu là thuốc NK), nhà phân phối	Nhận xét tình trạng lô thuốc trước khi lấy mẫu

Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….

Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ quan kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).

Người lấy mẫu
(ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện cơ sở được lấy mẫu
(ký và ghi rõ họ tên)