Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt

Bảng tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt

Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt của khoa, phòng

Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt nhằm thống kê lại các loại thuốc bị hao hụt trong quá trình khám chữa bệnh. Mẫu biên bản được ban hành kèm theo Thông tư 55/2017/TT-BYT quy định về tỷ lệ hao hụt thuốc và việc thanh toán chi phí hao hụt thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu phiếu báo cáo sự cố y khoa

Mẫu giấy giới thiệu đề nghị giám định

Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Nội dung của Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt

TÊN ĐƠN VỊ ----------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------------------------
Số: …….	….. ….., ngày ….. tháng ….. năm…

- Địa chỉ:....................................

- Điện thoại/Fax:...........................

BIÊN BẢN TỔNG HỢP DANH MỤC THUỐC BỊ HAO HỤT CỦA KHOA, PHÒNG VÀ XÁC NHẬN LÝ DO

- Hôm nay, vào:... giờ..., ngày... tháng... năm …….

- Hội đồng kiểm kê của [Tên đơn vị] gồm:²

1. Ông/Bà: …………………

2. Ông/Bà: …………………

3. Ông/Bà: …………………

4...........

Chức vụ: ………………………

Đã cùng nhau kiểm tra và xác nhận danh mục thuốc bị hao hụt kèm theo lý do liên quan tại Khoa/Phòng ………………………………chi tiết như sau:

STT	Tên thuốc	Số GPLH/GPNK	Tên hoạt chất (Nồng độ, hàm lượng)	Quy cách đóng gói	Số lô kiểm soát	Hạn dùng	Đơn vị tính	Số lượng	Tên Khoa/Phòng	Lý do hao hụt³
1
2
…
Cộng khoản: