Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ
Sổ khám sức khỏe
hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ được ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe. Mẫu dùng để theo dõi tình hình sức khỏe của cá nhân trong thời gian dài.
Nội dung của sổ khám sức khỏe định kỳ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
1. Họ và tên (chữ in hoa):………………..…………...……………
2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................
3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../......... tại..........................
4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..……......
5. Chỗ ở hiện tại:.................................................................................
6. Nghề nghiệp: ....................................................................................................................
7. Nơi công tác, học tập:......................................................................................................
8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…......
9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) ...............................................................................................................................................
thời gian làm việc......…........năm….........tháng từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..
b) ...............................................................................................................................................
thời gian làm việc ….........… năm ….......… tháng từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../………..
10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Tiền sử bản thân:
Tên bệnh | Phát hiện năm | Tên bệnh nghề nghiệp | Phát hiện năm |
a) | a) | ||
b) | b) |
……ngày …… tháng … năm …………
Người lao động xác nhận (Ký và ghi rõ họ, tên) | Người lập sổ KSK định kỳ (Ký và ghi rõ họ, tên) |
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
1. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
..................................................................................................................
2. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ............................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:...............................................................................
3. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám |
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: .......................................................................................... Phân loại ................................................................................................ b) Hô hấp: ............................................................................................... Phân loại ................................................................................................. c) Tiêu hóa: ............................................................................................. Phân loại ................................................................................................. d) Thận-Tiết niệu: .................................................................................... Phân loại ............................................................................................... đ) Nội tiết: ............................................................................................ Phân loại .............................................................................................. e) Cơ-xương-khớp:................................................................................ Phân loại ............................................................................................ g) Thần kinh: ...................................................................................... Phân loại ............................................................................................ Phân loại ........................................................................................... 2. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............ Mắt trái: .............… Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: .................... - Các bệnh về mắt (nếu có):................................................................ - Phân loại: ....................................................................................................... 3. Tai-Mũi-Họng: - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.........................m Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:...........................m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................………. - Phân loại: ....................................................................................... |
4. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:................................................................ + Hàm dưới: .................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):..................................................loại:........................................... 5. Da liễu: ............................................................................................ Phân loại:................................................................................................... |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám |
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: a) Kết quả:........................................................................................................... ................................................................................................................................ b) Đánh giá:......................................................................................................... |
IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:......................................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có):..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………ngày…..… tháng……… năm.............. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ
Tham khảo thêm
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe Giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới
Mẫu sổ theo dõi công tác truyền thông giáo dục sức khỏe Sổ theo dõi công tác truyền thông giáo dục sức khỏe
Biểu 8/BCT: Tình hình sức khỏe trẻ em Biểu mẫu báo cáo của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Bản cam kết không vi phạm pháp luật về phòng chống tham nhũng
-
Biên bản bàn giao tài sản 2024
-
Báo cáo tình hình tiền lương năm 2023 và kế hoạch thưởng tết dương lịch, âm lịch năm 2024
-
Mẫu 16-KNĐ: Quyết định công nhận đảng viên chính thức (của cấp ủy có thẩm quyền) 2024
-
Mẫu thông báo chấm dứt hợp đồng lao động 2024 mới nhất
-
Mẫu Nghị quyết giới thiệu đoàn viên ưu tú vào Đảng - Mẫu 4-KNĐ 2024
-
Mẫu sổ kiểm thực 3 bước 2024 mới nhất
-
Báo cáo kết quả thực hiện cơ chế tự chủ theo nghị định 60 mới nhất
-
22 Mẫu thông báo nghỉ tết dương lịch 2024
-
Mẫu tờ trình đề nghị phân loại và khen thưởng tổ chức Đảng và Đảng viên 2024 mới cập nhật