Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến 2024

Nhiều người tham gia bảo hiểm y tế hiện nay vẫn không biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của mình khi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Đặc biệt từ 03/12/2023, khi Nghị định 75 chính thức có hiệu lực sẽ nâng mức hưởng bảo hiểm y tế từ 80% lên 100% cho một số đối tượng. HoaTieu.vn xin được chia sẻ mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến mới nhất theo quy định của pháp luật hiện hành.

1. Bảo hiểm y tế đúng tuyến là như thế nào?

Bảo hiểm y tế đúng tuyến là việc một người khi bị ốm đau, bệnh tật... đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Trong đó, bảo hiểm y tế của họ ghi một địa điểm khám chữa bệnh và họ đến đúng cơ sở y tế đó.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký. Ví dụ: Bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến huyện, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh, hoặc bạn đăng ký KCB BHYT bệnh viện A thuộc tuyến xã, nhưng khi lại đến KCB tại bệnh viện B thuộc tuyến huyện.

2. Có bảo hiểm y tế được giảm bao nhiêu phần trăm?

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Ngoài ra, Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó có bổ sung, nâng mức hưởng bảo hiểm y tế của một số đối tượng như sau:

• Nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình nâng mức hưởng từ 80% lên 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT;
• Vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng: có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT;
• Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các huyện nghèo theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền.

Như vậy, có bảo hiểm y tế được giảm:

100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ; Dân công hỏa tuyến; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
• Người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; Dân công hỏa tuyến.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các huyện nghèo

95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
• 100% chi phí điều trị nội trú phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;

Ví dụ cụ thể:

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

4. Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT 2024

Căn cứ theo Nghị quyết 86/2019/QH14: Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

• Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 223.500 đồng lên 240.000 đồng.
• Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 745.000 đồng lên 800.000 đồng.

Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

• Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 1,49 triệu đồng lên 1,6 triệu đồng.

Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

• Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 3,725 triệu đồng lên 04 triệu đồng.

Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:

• Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 223.500 đồng lên 240.000 đồng.
• Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 745.000 đồng lên 800.000 đồng.

Mời các bạn tham khảo thêm một số bài viết hữu ích khác như: Mẫu bản cam kết tham gia bảo hiểm y tế, Danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế từ chuyên mục Hỏi đáp pháp luật của trang Hoatieu.vn.