13 câu hỏi thường gặp về Bảo hiểm y tế dành cho học sinh, sinh viên

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm do nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế. Dưới đây là 13 câu hỏi thường gặp về bảo hiểm y tế dành cho học sinh, sinh viên mà HoaTieu.vn đã cập nhật được.

• 19 câu hỏi thường gặp về hóa đơn chứng từ dành cho kế toán
• 14 câu hỏi thường gặp về bảo hiểm xã hội bắt buộc cho người lao động

I. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận để mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ Quỹ bảo hiểm y tế.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, bạn sẽ được hưởng các quyền lợi khi khám chữa bệnh để giảm bớt gánh nặng tài chính nếu chẳng may bị ốm đau phải đi viện.

II. Câu hỏi thường gặp về Bảo hiểm y tế dành cho học sinh, sinh viên

1. Tại sao học sinh, sinh viên phải tham gia BHYT

Trả lời: Con người là vốn quý nhất của xã hội, sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người. Có sức khỏe tốt là cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt và khi ra trường có thể đóng góp sức lực, trí tuệ xây dựng và bảo vệ tổ quốc. HSSV là lứa tuổi mà cơ thể đang thời kì phát triển, cần có sự quan tâm chăm sóc để phát triển toàn diện cả về trí tuệ và thể lực. Do vậy việc tham gia BHYT chính là cơ chế “ đảm bảo an toàn” cho bản thân, cho gia đình và cộng đồng xã hội khi gặp rủi ro về sức khỏe.

Theo luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008; HSSV trở thành đối tượng bắt buộc tham gia từ ngày 01/01/2010 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/06/2014, chính thức có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 với quy định “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm bắt buộc đối với toàn dân”.

Nhà nước đã có nhiều chính sách hỗ trợ cho HSSV trong việc tham gia BHYT, như cấp thẻ BHYT miễn phí cho HSSV nghèo, HSSV dân tộc thiểu số ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, HSSV đang sống trong trung tâm bảo trợ xã hội, HSSV là thân nhân sĩ quan quân đội, công an, cơ yếu, thân nhân người có công với cách mạng …; Hỗ trợ 70% mức đóng đối với HSSV thuộc hộ cận nghèo; 30% mức đóng đối với HSSV khác.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu?

Tôi có thắc mắc về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu. Con tôi là học sinh lớp 8 có thẻ bảo hiểm y tế của học sinh. Khi con tôi bị tai nạn thì được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Giao thông vận tải ở Hà Nội và được bác sĩ xác định là cấp cứu. Vì khi đó gia đình lo lắng quá nên không nghĩ đến thẻ BHYT. Trước khi con tôi ra viện thì đã nộp thẻ BHYT cho bệnh viện và nộp các hóa đơn cho trường thì được trường học thanh toán lại 15% chi phí. Trường học thanh toán lại như vậy có đúng không? Vì tôi thấy mức thanh toán quá thấp. Tôi xin cảm ơn.

Thứ nhất, về mức hưởng BHYT của đối tượng học sinh:

Căn cứ vào khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

b. Học sinh, sinh viên”.

Bên cạnh đó, căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ. 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”

Như vậy, con bạn là học sinh lớp 8 được cấp thẻ BHYT theo đối tượng học sinh thì mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là 80% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT.

Thứ hai, quy định về trường hợp cấp cứu:

Căn cứ vào Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015 TT- BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a. Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án”.

Như vậy, trường hợp cấp cứu có xác nhận của bác sĩ là tình trạng cấp cứu; khi đó được xác định là đúng tuyến và được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng học sinh. Do đó, con bạn đã được bác sĩ xác nhận là cấp cứu nên con bạn sẽ được hưởng với mức 80%.

Thứ ba, về xuất trình thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu:

Căn cứ vào khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại bất kì sơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 điều này trước khi ra viện”.

Theo thông tin bạn cung cấp, trước khi ra viện bạn đã xuất trình thẻ BHYT của con bạn cho bệnh viện cho nên bạn sẽ được hưởng mức thanh toán theo đối tượng học sinh và trường hợp cấp cứu là 80%; được trừ trực tiếp tại bệnh viện và không cần thanh toán lại.

Kết luận:

Đối tượng học sinh khi thuộc trường hợp cấp cứu vẫn được hưởng mức quyền lợi BHYT như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là 80% nhưng phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ bệnh án là thuộc trường hợp cấp cứu. Thời điểm xuất trình thẻ BHYT là trước khi ra viện.

Trường hợp con bạn được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh; được trừ 80% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện luôn và không cần làm hồ sơ thanh toán lại.

3. Trong lớp tôi một số bạn không tham gia bảo hiểm y tế, vậy các bạn ấy có bị kỷ luật gì không?

Trả lời:

Theo quy định, từ năm học 2009 -2010 học sinh, sinh viên trở thành nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của luật BHYT. Những HS, SV không mua BHYT sẽ phải chịu chế tài quy định tại Mục 1, Điều 5, Chương 2, Nghị định 92/2011/ND-CP cụ thể quy định đó như sau:

"Điều 5. Hành vi không đóng bảo hiểm y tế của đối tượng có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế

1. Cảnh cáo;

2. Phạt tiền từ 50.000 đồng đến 100.000 đồng.

3. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc tham gia BHYT theo quy định pháp luật về BHYT;

b) Buộc nộp số tiền phải đóng vào tài khoản thu của quỹ BHYT."

4. Tại sao mức phí BHYT mỗi năm mỗi khác?

Trả lời:

Kể từ năm 2009-2010BHYT học sinh viên là loại hình BHYT bắt buộc vì vậy HSSV phải có nghĩa vụ tham gia BHYT, mức phí thu được tính cụ thể như sau: 3% mức lương tối thiểu (1 050 000đ), trong đó nhà nước hỗ trợ 30%, HSSV đóng 70% như vậy mức lương tối thiểu tăng thì phí BHYT cũng tăng.

5. Mức hưởng BHYT khi đi khám bệnh như thế nào?

Trả lời:

- Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi tổng chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (< 127 000đ) hoặc khám ở các tuyến phường xã.

- Được thanh toán 80% chi phí KCB khi khám bệnh đúng tuyến đăng ký ban đầu,

- Được thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ.

- Được thanh toán 50% thuốc điều trị ung thư, thuốc thải ghép.

6. Em muốn chuyển nơi khám bệnh ban đầu (KBBĐ) khác với khi đăng ký đầu tiên có đựơc không?

Trả lời:

Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý, vì vậy, vào những ngày này em có thể đến Phòng Y tế trường sẽ đựơc hướng dẫn chuyển nơi KBBĐ cho em.

7. Em bị mất thẻ hoặc thẻ BHYT bị rách hư thì xin cấp lại ở đâu?

Trả lời:

Em đến phòng Y tế trường làm đơn xin xác nhận, sau đó đến cơ quan BHYT xã hội của nơi mình sinh sống để được hướng dẫn cụ thể.

8. Bệnh viện Loại I, II, BV.chuyên khoa là bệnh viện nào tại sao em không được đăng ký KCB ban đầu ở đó?

Trả lời:

Bệnh viện loại I, II là các bệnh viện lớn trực thuộc Bộ y Tế, sở y tế như BV Chợ Rẫy, Nguyễn Trãi, Nguyễn Tri Phương, Gia Định..., Bệnh Viên Chuyên khoa là: BV Da liễu, BV Răng Hàm Mặt, BVmắt, BV học dân tộc... những bệnh viện này chỉ tiếp nhận bệnh BHYT từ tuyến dưới chuyển tới do bệnh nặng, bệnh chuyên khoa sâu. Đối với HSSV chỉ được quyền đăng ký KCB ở các bệnh viện Quận, huyện (loại III) hoặc các Bệnh viện ngoài công lập có đăng ký khám BHYT.

9. Em đi khám bệnh hoặc bị bệnh cấp cứu phải đưa vảo BV không đúng cơ sở y tế đăng ký ban đầu, em có đựơc hưởng BHYT không?

Trả lời:

Trường hợp này nếu em có trình thẻ BHYT thì bảo hiểm vẫn thanh toán cho em cụ thể như sau:

• Được thanh toán 70% chi phí đối với các trừơng hợp KCB tại các bệnh viện hạng III
• Được thanh toán 50% chi phí đối với các trừơng hợp KCB tại các bệnh viện hạng II
• Được thanh toán 30% chi phí đối với các trừơng hợp KCB tại các bệnh viện hạng I

10. Em đi khám bệnh ở cơ sở không ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH hoặc cơ sở có ký hợp đồng KCB với BHXH nhưng không trình thẻ BHYT thì có được thanh toán không?

Trả lời:

Trường hợp này vẫn đựơc thanh toán chi phí thực tế, nhưng mức thanh toán tối đa không vượt quá khung giá quy định.

11. Tôi có được thanh toán bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu khác bệnh viện tôi đăng ký khám ban đầu không?

Trả lời: Theo quy định, người có thẻ BHYT, trong trường hợp cấp cứu có thể vào bất cứ cơ sở KCB nào cũng được hưởng BHYT theo quy định (xuất trình thẻ BHYT chậm nhất trước khi ra viện). Bao gồm: tiền giường bệnh, xét nghiệm, thuốc, dịch truyền, máu, phẫu thuật, thủ thuật theo mức giá mà cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện.

Trường hợp không phải cấp cứu (KCB vượt tuyến), nếu trình thẻ BHYT thì được quỹ BHYT chi trả chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT (KCB tại Bệnh viện hạng I, 50% chi phí KCB tại Bệnh viện hạng II hoặc 70% chi phí KCB Bệnh viện hạng III).

12. Trường hợp bị tai nạn giao thông (TNGT) phải vào cấp cứu tại bệnh viện nhưng chưa xác định được là có lỗi hay không thì có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Trả lời:

Theo quy định tại Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị TNGT.

Theo thông tư này, người tham gia BHYT bị TNGT, trong khi chưa đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám chữa bệnh được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị TNGT nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, người bị tai nạn không được hưởng chế độ BHYT và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi khám chữa bệnh cho quỹ BHYT.

Các trường hợp được hưởng chế độ khám chữa bệnh BHYT theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông theo quy định tại điều 2 thông tư này bao gồm trẻ em dưới 14 tuổi và người từ 80 tuổi trở lên.

13. Uống rượu, bia mà tham gia giao thông bị tai nạn giao thông có được hưởng BHYT không?

Trả lời:

Người tham gia giao thông, không may bị TNGT, khi xét nghiệm thấy nồng độ cồn trong máu sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác trong mục Bảo hiểm của phần Hỏi đáp pháp luật.