Khi nào được thanh toán 100% chi phí bảo hiểm y tế?

Ai được thanh toán 100% bảo hiểm y tế?

Mức hưởng của các đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế được quy định trong Luật Bảo hiểm Y tế, đã được các đại biểu Quốc hội, thảo luận, nghiên cứu rất kỹ. Các trường hợp được thanh toán 100% chi phí bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế được trình bày chi tiết dưới đây.

Trường hợp nào được hưởng 100% chi phí KCB BHYT

Từ ngày 1/12/2018 Chính phủ chính thức ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP (tại các Khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3) quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT).

Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong 5 trường hợp:

Nhóm trường hợp 1: Hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh với:

Người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

Nhóm trường hợp 2: Được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với:

Người hoạt động cách mạng trước năm 1945; Bà mẹ Việt Nam Anh hùng;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B
Bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm trường hợp 3: Hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã.

Nhóm trường hợp 4: Hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,39 triệu đồng/tháng).

Nhóm trường hợp 5: Hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Ngoài ra, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng( tại khoản 1 Điều 2 )
Một số trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng (khoản 12 Điều 3)
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, một số trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều (khoản 1 và 2 Điều 4)

Lưu ý:

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 của Luật BHYT.
Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT, mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.

Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác trong mục Bảo hiểm của phần Hỏi đáp pháp luật.