Tờ khai an toàn đập, hồ chứa nước

Mẫu tờ khai an toàn đập, hồ chưa nước

Tờ khai đăng ký an toàn đập, hồ chứa nước là mẫu tờ khai được lập ra để đăng ký về sự an toàn của đập, hồ chứa nước... Dưới đây là nội dung chi tiết biểu mẫu tờ khai an toàn đập, hồ chứa nước mời các bạn cùng tham khảo.

MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ AN TOÀN ĐẬP, HỒ CHỨA NƯỚC

(Kèm theo Nghị định số 114/2018/NĐ-CP ngày 04 tháng 9 năm 2018 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….,ngày….tháng….năm…….

TỜ KHAI

Đăng ký an toàn đập, hồ chứa nước

1. Tên đập, hồ chứa nước:...............................................................................................

2. Địa điểm xây dựng thuộc tỉnh ..................., huyện ...................., xã............................

3. Nhiệm vụ chính: Cấp nước tưới □ Phát điện □ Cắt, giảm lũ □

Cấp nước sinh hoạt □ Cấp nước cho công nghiệp □

4. Thời gian xây dựng: Năm bắt đầ…………………; Năm kết thúc ...............................

5. Kinh phí xây dựng: .....................................................................................................

6. Nguồn vốn đầu tư xây dựng: .....................................................................................

7. Tên chủ sở hữu đập

Địa chỉ: ...........................................................................................................................

Điện thoại: …………………………………Fax: ...............................................................

Email: .............................................................................................................................

Website: ..........................................................................................................................

8. Tổ chức, cá nhân khai thác đập (có liên quan đến công tác quản lý đập): Địa chỉ:

……………………………………………………………………………………….................

Điện thoại: ……..………………………Fax: ....................................................................

Email: .............................................................................................................................

9. Hồ chứa

9.1. Cấp công trình: ........................................................................................................

9.2. Vị trí (xã, huyện, tỉnh): .............................................................................................

9.3. Diện tích lưu vực (Km2): .........................................................................................

9.4. Dung tích ứng với MNDBT (106m3): ......................................................................

9.5. Dung tích hữu ích (106m3): .....................................................................................

9.6. Dung tích chết (106m3): ..........................................................................................

9.7. Dung tích phòng lũ (106m3): ...................................................................................

9.8. Mực nước lũ thiết kế (m): ...................................................................................….

9.9. Mực nước lũ kiểm tra (m): .......................................................................................

9.10. Mực nước dâng bình thường (m): ..........................................................................

9.11. Mực nước chết (m): ...............................................................................................

9.12. Mực nước lớn nhất đã xảy ra (m): .........................................................................

9.13. Mực nước thấp nhất (m): .......................................................................................

10. Đập chính

10.1. Chiều dài đỉnh đập (m): ..........................................................................................

10.2. Chiều cao lớn nhất (m): ..........................................................................................

10.3. Cao trình đỉnh đập (m): ..........................................................................................

10.4. Cao trình đỉnh tường chắn sóng (m): .....................................................................

10.5. Loại đập (đập đất, đập bê tông trọng lực, đập đá đổ...): .........................................

10.6. Tình trạng chất lượng: Bình thường □ Hư hỏng □

Mô tả hư hỏng (nếu có): ..................................................................................................

11. Các đập phụ

11.1. Chiều dài (m): .........................................................................................................

11.2. Chiều cao (m): ........................................................................................................

11.3. Cao trình đỉnh đập (m): ..........................................................................................

11.4. Cao trình đỉnh tường chắn sóng (m): .....................................................................

11.5. Kết cấu: ..................................................................................................................

11.6. Tình trạng chất lượng: Bình thường □ Hư hỏng □

Mô tả hư hỏng (nếu có): ..................................................................................................

12. Các cống lấy nước

12.1. Tên cống: ................................................................................................................

12.2. Vị trí (dưới đập nào?): ............................................................................................

12.3. Lưu lượng thiết kế (Qtk m3/s):

12.4. Vật liệu: ..................................................................................................................

12.5. Chế độ chảy: Không áp □ Có áp □

12.6. Chiều dài cống (m): ................................................................................................

12.7. Kích thước cống (m): .............................................................................................

12.8. Cao trình đáy cống (m): .........................................................................................

12.9. Tình trạng chất lượng: Tốt □ Hư hỏng □

Mô tả hư hỏng (nếu có): ..................................................................................................

13. Tràn xả lũ

13.1. Tên tràn: .........................………............................................................................

13.2. Vị trí: ......................................................................................................................

13.3. Lưu lượng xả thiết kế (Qxảtk m3/s):

13.4. Cao trình ngưỡng tràn (m): .....................................................................................

13.5. Chiều rộng tràn (m): ...................................................................................................…………………..

Số khoang: …………………..Bề rộng khoang tràn: ......................................................

13.6. Kết cấu: ..................................................................................................................

13.7. Hình thức: ...............................................................................................................

13.8. Hình thức tiêu năng: ...............................................................................................

13.9. Hình thức đóng mở: ................................................................................................

13.10. Tình trạng chất lượng: Tốt □ Hư hỏng □

Mô tả hư hỏng (nếu có): ..................................................................................................

14. Công trình tháo nước khác

14.1. Tên công trình: .......................................................................................................

14.2. Lưu lượng thiết kế (Qtk m3/s): ..............................................................................

14.3. Kết cấu: ..................................................................................................................

14.4. Chế độ chảy: Không áp □ Có áp □

14.5. Chiều dài (m): .........................................................................................................

14.6. Kích thước (m): ..............................................…....................................................

14.7. Cao trình ngưỡng (m): ............................................................................................

14.8. Tình trạng chất lượng: Bình thường □ Hư hỏng □

Mô tả hư hỏng (nếu có): ..................................................................................................

15. Đường quản lý: Có □ không có □

15.1. Chiều dài: ………………….(m)

15.2. Mặt đường: Đất □ Cấp phối □ Nhựa, bê tông □

15.3. Chất lượng đường: Tốt □ Xấu□ Bình thường □

16. Các loại quan trắc

16.1. Quan trắc công trình

Quan trắc thấm □ Quan trắc chuyển vị □ Ứng suất □

16.2. Quan trắc khí tượng thủy văn chuyên dùng

Đo mưa Tự động □ Thủ công □

Số lượng trạm: .................................................................................................................

Mô tả hiện trạng: .............................................................................................................

Đo mực nước: Tự động □ Thủ công □

Số lượng trạm: .................................................................................................................

Mô tả hiện trạng: .............................................................................................................

17. Hệ thống giám sát vận hành

Có □ Không □

Mô tả hiện trạng: .............................................................................................................

18. Cơ sở dữ liệu đập, hồ chứa nước

Có □ Không □

Mô tả hiện trạng: .............................................................................................................

19. Quy trình vận hành Có □ Không□

19.1. Năm phê duyệt:

19.2. Năm điều chỉnh:

20. Phương án bảo vệ Có □ Không □

20.1. Năm phê duyệt: ......................................................................................................

20.2. Năm điều chỉnh: .....................................................................................................

21. Cắm mốc chỉ giới phạm vi bảo vệ đập, hồ chứa

Có □ Không □

22. Phương án ứng phó với tình huống khẩn cấp

Có □ Không □

22.1. Năm phê duyệt: ......................................................................................................

22.2. Năm điều chỉnh: .....................................................................................................

23. Phương án ứng phó thiên tai

Có □ Không □

23.1. Năm phê duyệt: ......................................................................................................

23.2. Năm điều chỉnh: .....................................................................................................

24. Kiểm định an toàn đập, hồ chứa nước

24.1. Số lần kiểm định: ....................................................................................................

24.2. Năm thực hiện: .......................................................................................................

25. Lưu trữ hồ sơ đập, hồ chứa nước:

Đầy đủ □ Không đầy đủ □ Không có □

26. Thiết bị thông tin cảnh báo an toàn cho đập và vùng hạ du đập:

Có □ Không có □

27. Quy trình vận hành cửa van, quy trình bảo trì công trình

27.1. Quy trình vận hành cửa van

Có □ Không có □

27.2. Quy trình bảo trì công trình

Có □ Không có □

28. Quá trình quản lý khai thác

Tóm tắt các sự cố lớn, nội dung sửa chữa nâng cấp đã được thực hiện, năm thực hiện.

29. Đánh giá chung về an toàn đập

29.1. Đánh giá chung

29.2. Đề nghị

Ngày……tháng…..năm…..

(Tổ chức, cá nhân khai khác đập

ký tên, đóng dấu)