Phiếu đăng ký xét tuyển Đại học Cần Thơ

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO HỌC

ĐẠI HỌC HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA

Đăng ký học ngành:...................................

Hình thức học: Trực tuyến (Online learning)

Truyền thống (học trên lớp). Tại đơn vị liên kết:…………………………………...

Họ và tên (viết chữ in hoa):

Giới tính: Nam: /Nữ:  Ngày sinh: / /

Nơi sinh (tỉnh, thành phố):

Số CMND/CCCD: Ngày cấp…………………Nơi cấp

Dân tộc: Tôn giáo:

Hộ khẩu thường trú (ghi đầy đủ):

1. (Số nhà, phường, xã):
2. (Quận, huyện):
3. (Tỉnh, thành phố):

Địa chỉ liên hệ (để gửi giấy báo nhập học và các thông tin khác):

1. (Số nhà, phường, xã):
2. (Quận, huyện):
3. (Tỉnh, thành phố):

Cơ quan công tác (nếu có):............................

Điện thoại cố định: .............Điện thoại di động:...............

Email:.............................

Trường Đại học Cần Thơ sẽ gửi tin nhắn SMS cho bạn khi có bất kỳ thông tin nào mới

Đồng ý ...............Không đồng ý

Trình độ văn hóa theo văn bằng cao nhất (có bản photo công chứng kèm theo):..............

Văn bằng:................ Nơi cấp:...................

Năm tốt nghiệp:................

………….., ngày…….tháng……năm………

Người đăng ký

(ký và ghi rõ họ tên)