Mẫu thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường

Đơn thông báo và yêu cầu bồi thường khi xảy ra tai nạn giao thông

Khi xảy ra tai nạn giao thông, để được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả tiền bồi thường, người bị thiệt hại phải nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường; trong đó bắt buộc phải có đơn thông báo về việc tai nạn và yêu cầu bồi thường. Mời các bạn tham khảo mẫu đơn tại đây.

Nội dung của Mẫu thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường

THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2016/TT-BTC ngày 16 tháng 02 năm 2016 của Bộ Tài chính)

1. Ngày giờ thông báo tai nạn

2. Nội dung thông báo

(Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải kê khai đầy đủ và trung thực các nội dung dưới đây. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối một phần số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực).

Tên chủ xe: ...................................................................Điện thoại:......................…...............

Địa chỉ liên hệ:.....................................................................................................…................

Họ tên lái xe: ................................ ....................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:.........

Địa chỉ liên hệ: ........................................................ Điện thoại: ...........….............................

Biển số xe gây tai nạn:.......................… Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .............................

Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.......................Có hiệu lực từ....../......./........đến…../....../........

Tên doanh nghiệp bảo hiểm:….........................................................Nơi cấp:...................…..

Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.........….....................................…............................................

Cơ quan công an giải quyết tai nạn: ........................................................................................

Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:...........................................................................................

.........................................................................…….................................................................

Tình hình thiệt hại về người:... ..........................…..................................................................

..................................................................................................................................................

Tình hình thiệt hại về tài sản (nếu là xe ô tô phải ghi rõ biển số xe; họ và tên, địa chỉ, điện thoại của chủ xe, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm):...............................

..................................................................................................................................................

Người làm chứng (ghi rõ họ và tên, địa chỉ người chứng kiến tai nạn):..................................

..................................................................................................................................................

Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:…………………………………….

..................................................................................................................................................

Mẫu thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường