Mẫu sổ bàn giao tư trang người bệnh tử vong

BÀN GIAO TƯ TRANG NGƯỜI BỆNH TỬ VONG

Hôm nay, ngày ........ tháng ....... năm ..........

- Người giao: BS, YT (ĐD): ........................................................

Khoa: .......................................................................................

- Người nhận: ...........................................................................

Khoa/ Phòng/ Thân nhân người bệnh: ........................................

Bàn giao tư trang của người bệnh: .............................................

Tử vong lúc ...... giờ........; ngày ......../......./...........

Tại khoa: .................................................................................

- Người chứng kiến: BS, YT (ĐD), chức vụ: ...............................

Tư trang gồm:

1. Quần áo...: ...........................................................................

2. Trang sức vàng, bạc: ............................................................

3. Tiền mặt: .............................................................................

4. Giấy tờ: ...............................................................................

5. Khác: ...................................................................................

Tổng cộng có: ............. khoản

Niêm phong: ............... khoản (vàng, bạc)

MS: 39/BV-01

SỞ Y TẾ
......................................................

SỔ BÀN GIAO TƯ TRANG
NGƯỜI BỆNH TỬ VONG

BỆNH VIỆN: ....................................................

KHOA: ...........................................................

Hướng dẫn:

- In khổ A4 ngang, gấp đôi, trang đầu in như trang bìa.

- Bên trong, các trang in nội dung bên trái.

- Bắt đầu sử dụng ngày: ......../......../..........

- Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ......../......../..........