Mẫu số: 04/BB

BIÊN BẢN

Về việc <cá nhân/tổ chức> vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính
(Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp)

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm………… tại.........................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Người giao quyết định xử phạt vi phạm hành chính:

Họ và tên:.................................................................................. Chức vụ: ……………………

Đơn vị:...............................................................................................................................

2. Với sự chứng kiến của đại diện chính quyền:

Họ và tên:.................................................................................. Chức vụ: ……………………

Cơ quan:^[3]..........................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về việc <ông (bà)/tổ chức> vi phạm có tên sau đây cố tình không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính:

<Họ và tên>: ............................................................................ Giới tính: ……………………

Ngày, tháng, năm sinh: …/…./….. Quốc tịch: .......................................................................

Nghề nghiệp:......................................................................................................................

Nơi ở hiện tại:.....................................................................................................................

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ……………………………………; ngày cấp:..../..../ ……;
nơi cấp:..............................................................................................................................

Mã số thuế (nếu có):...........................................................................................................

<Tên tổ chức vi phạm>:......................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:............................................................................................................

Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động: .....................

Ngày cấp:..../..../……; nơi cấp: ...........................................................................................

Mã số thuế: .......................................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật:^[4] ……………………………. Giới tính: .....................................

Chức danh: ………………………………………… là <cá nhân/tổ chức> vi phạm có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số …../QĐ-…. ngày … tháng … năm ….. do ^[5]….…………………… ký, nhưng <cá nhân/tổ chức> này cố tình không nhận Quyết định.

Biên bản gồm …… trang, được lập thành .... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)^[6] ………………………………. là đại diện của ^[3] ………………………… nơi <cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở> 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ./.

_______________

[1] Ghi tên theo hướng dẫn về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính quy định tại Nghị định số 30/2020/NĐ-CP;

[2] Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản;

[3] Ghi tên của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở;

[4] Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp;

[5] Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính;

[6] Ghi họ và tên của người đại diện chính quyền nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở.

BIÊN BẢN

Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính(*)

Hôm nay, hồi........giờ.........ngày............/.........../............ tại: .......................

Chúng tôi gồm:

1.......................................Cấp bậc, chức vụ:........................ Đơn vị: ..........

2.......................................Cấp bậc, chức vụ:....................................... Đơn vị:.................

Đã đến giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ..................... ngày........tháng …….năm..... do....................................... ký cho Ông (Bà)/Tổ chức vi phạm hành chính có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ......................... ngày............/.........../............ để thi hành nhưng Ông (Bà)/Tổ chức này cố tình không nhận Quyết định.

Vì vậy, tiến hành lập biên bản này với sự chứng kiến của (3): ....................

Và có xác nhận của chính quyền địa phương là (4) .....................................

Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; được công nhận là đúng và được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương 01 bản./.

(*) Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp theo quy định tại Điều 70 Luật xử lý vi phạm hành chính;

(1) Tên cơ quan chủ quản;

(2) Tên đơn vị lập biên bản;

(3) Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ;

(4) Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm có trụ sở