Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..............., ngày...tháng...năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÁI HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG

Kính gửi: UBND xã..................................................................

Họ và tên:..................................................Giới tính: .................... Dân tộc: .............

Sinh ngày:.........tháng......... năm........... Tại:.............................................................

Quốc tịch: .............................................. Nơi thường trú trước khi rời Việt Nam (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh): ..........

Thời gian rời Việt Nam:…/…/........ Phương tiện: ……… Cửa khẩu: ......................

1. Đối với nạn nhân qua tiếp nhận chính thức:

Đơn vị tiếp nhận: …………………………………….……...……………….........…….

Cơ sở tiếp nhận: …………………………….………………….................……........…

Thời gian tiếp nhận: ……/…../. Cửa khẩu: ….……………………….........................

2. Đối với nạn nhân tự trở về địa phương không qua tiếp nhận:

Trở về từ: ..............................Thời gian trở về đến nơi thường trú: ......../...../..........

Đi qua cửa khẩu hoặc tỉnh/huyện/xã biên giới nào: ..................................................

Trở về bằng phương tiện gì: ......................................................................................

Để giải quyết khó khăn trước mắt trong quá trình tái hòa nhập cộng đồng, đề nghị các cơ quan Nhà nước xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.