Biểu 01-DSX

Đơn vị báo cáo:

+ Trạm y tế xã :...................................

Nơi nhận:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:.............

+ Uỷ ban Nhân dân xã..........................

+ Ban chỉ đạo DS-KHHGĐ xã.................

Tên chỉ tiêu

Toàn xã

Thôn

……..

Thôn

……..

Thôn

……..

Thôn

……..

Thôn

……..

A

1

2

3

4

5

6

1

Tổng số trẻ sinh ra trong tháng

- Số trẻ em nam sinh ra

- Số trẻ em nữ sinh ra

- Số trẻ sinh ra là con thứ 3+

- Số trẻ em sinh ra đã được SLSS

- Số trẻ em sinh ra bị khuyết tật

2

Số nữ đặt vòng TT mới trong tháng

Trong đó: Số nữ thay vòng TT

3

Số nữ thôi sử dụng vòng TT trong tháng

4

Số nam mới triệt sản trong tháng

5

Số nữ mới triệt sản trong tháng

6

Số nữ mới cấy thuốc TT trong tháng

Trong đó: thay que cấy TT

7

Số nữ thôi sử dụng cấy TT trong tháng

8

Số bà mẹ mang thai được SLTS 1 trong tháng

9

Số bà mẹ mang thai được SLTS 2 trong tháng

10

Số người được tư vấn và khám sức khỏe tiên hôn nhân trong tháng

.........., ngày...tháng...năm...

Cán bộ Dân số xã
(Ký và ghi rõ họ tên)

Trưởng trạm Y tế xã
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)