Mẫu giấy đăng ký cấp chứng thư lô hàng thủy sản xuất khẩu

PHẦN KHAI BÁO CỦA CHỦ HÀNG

1. Chủ hàng:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

2. Người nhận hàng:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

3. Nơi đi:

Dự kiến ngày xuất khẩu:

4. Nơi đến:

Thị trường/cảng đến

5. Mô tả hàng hóa:

Tên sản phẩm:...............................................

Tên thương mại.............................................

Tên khoa học.................................................

6. Số lượng:.............. ctns

Khối lượng:............ kg

7. Cơ sở sản xuất:..............................................

Mã số cơ sở:..................................................

8. Mã số lô hàng:

Thời gian sản xuất:..........................

9. Xuất xứ nguyên liệu để sản xuất lô hàng:

o Thủy sản nuôi o Thủy sản khai thác tự nhiên

- Trong nước: o Tên vùng nuôi, thu hoạch/vùng khai thác:..............................................

- Nhập khẩu: o Tên nước/vùng lãnh thổ xuất xứ nguyên liệu:........................................

Phương tiện vận chuyển:

Số container/seal:

o Đề nghị cấp chuyển tiếp chứng thư tại....

PHẦN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM ĐỊNH⁵

Kết quả xem xét để cấp chứng thư: o Đủ điều kiện o Không

Lý do:

Đề nghị khắc phục:

.................., ngày....../...../........

Đại diện Chủ hàng
(Ký tên, đóng dấu)

........................., ngày...../....../..........

Đại diện Cơ quan thẩm định⁵
(Ký tên, đóng dấu)