Mẫu báo cáo tiếp nhận vùng địa chỉ IP hoặc số hiệu mạng từ tổ chức quốc tế dành cho tổ chức

1. Thông tin đăng ký thành viên

Tên tổ chức:......................................................................

Tên mạng thành viên (netname) tổ chức dự định đăng ký:

..........................................................................................

(netname phải đảm bảo duy nhất, không trùng với netname của các thành viên khác đã có - tham khảo http://www.vnnic.vn/diachiip/danhsachthanhvien)

Địa chỉ liên hệ:..................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:...............................................................................................

Website:............................................................................................

Ghi chú:............................................................................................

2. Đăng ký thông tin về người chịu trách nhiệm chính của tổ chức trong việc quản lý các nguồn tài nguyên Internet được cấp (địa chỉ email của người đã đăng ký trong mục này sẽ được đưa vào danh sách cho phép thực hiện các giao dịch qua email với VNNIC liên quan tới tài nguyên địa chỉ IP, số hiệu mạng)

Người lãnh đạo cao nhất của tổ chức:

Họ tên:..............................................................................................

Địa chỉ liên hệ:..................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:................................................................................................

Người chịu trách nhiệm quản lý tài nguyên:

Họ tên:..............................................................................................

Chức vụ:...........................................................................................

Địa chỉ liên hệ:..................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:................................................................................................

Người quản lý kỹ thuật:

Họ tên:..............................................................................................

Chức vụ:...........................................................................................

Địa chỉ liên hệ...................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:................................................................................................

3. Thông tin về vùng địa chỉ IP hoặc số hiệu mạng có nhu cầu tiếp nhận

Vùng địa chỉ hoặc số hiệu mạng:......................................................

Thuộc tổ chức quản lý vùng:............................................................

4. Thông tin về tổ chức đang quản lý vùng địa chỉ hoặc số hiệu mạng

Tên tổ chức:......................................................................................

Địa chỉ liên hệ:..................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:................................................................................................

Website:............................................................................................

5. Thông tin về người liên hệ của tổ chức đang quản lý vùng địa chỉ hoặc số hiệu mạng

Họ tên:..............................................................................................

Địa chỉ liên hệ:..................................................................................

Số điện thoại/fax:..............................................................................

Email:................................................................................................

6. Kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ hoặc số hiệu mạng hiện có nhu cầu tiếp nhận

(Tổ chức mô tả chi tiết kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ IP hoặc số hiệu mạng có nhu cầu tiếp nhận tại đây)

7. Các tài liệu nộp kèm

Sơ đồ cấu hình mạng:......................................................................

Tài liệu khác (nêu rõ):......................................................................

8. Thông tin liên hệ về việc nộp phí duy trì sử dụng địa chỉ hoặc số hiệu mạng

Đơn vị thanh toán:............................................................................

Họ và tên/Chức vụ người chịu trách nhiệm nộp phí:

.........................................................................................................

Địa chỉ thanh toán:............................................................................

Điện thoại/Fax:.................................................................................

Email:................................................................................................

....., ngày.... tháng.... năm......
Xác nhận của tổ chức đăng ký
(Người đại diện theo pháp luật ký tên, đóng dấu)