Đơn đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe quá tải trọng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

***

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP LƯU HÀNH XE QUÁ TẢI TRỌNG, XE
QUÁ KHỔ GIỚI HẠN, XE VẬN CHUYỂN HÀNG SIÊU TRƯỜNG, SIÊU TRỌNG TRÊN ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: ...........(tên cơ quan cấp giấy phép lưu hành xe)...........

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: ............………………..............................

Địa chỉ: .............……………..............Điện thoại:.......……….................

Đề nghị cấp giấy phép lưu hành cho xe............................(ghi cụ thể loại hình đề nghị: xe quá tải trọng hoặc xe quá khổ giới hạn hoặc xe quá tải trọng và quá khổ giới hạn hoặc xe vận chuyển hàng siêu trường hoặc xe vận chuyển hàng siêu trọng hoặc xe vận chuyển hàng siêu trường và siêu trọng) ................................lưu hành trên đường bộ với các thông số sau:

6. Tuyến đường và thời gian vận chuyển:

- Tuyến đường vận chuyển (ghi đầy đủ, cụ thể nơi đi, nơi đến, tên từng đoạn tuyến đường bộ, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang tại Km...): .........

- Thời gian đề nghị lưu hành: từ ngày... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

7. Sơ đồ xe thể hiện các kích thước: chiều dài, chiều rộng, chiều cao của xe đã xếp hàng và khoảng cách giữa các trục xe, chiều dài đuôi xe.

8. Lý do đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe: .........(ghi cụ thể lý do theo nội dung tương ứng tại khoản 1 Điều 22 của Thông tư này) .........

9. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép cam kết bảo đảm về: (a) tính chính xác của các thông tin cung cấp trong đơn đề nghị và hồ sơ; (b) tính hợp pháp của phương tiện và hàng hóa tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe; (c) chấp hành quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông và an toàn cho công trình đường bộ; (d) chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra mất an toàn giao thông trong quá trình lưu hành phương tiện được cấp giấy phép lưu hành trên đường bộ và khắc phục hậu quả (nếu có) .........

10. Nhận kết quả bằng hình thức:

- Bản kết quả điện tử hợp lệ □

- Bản kết quả giấy □

......, ngày ....tháng.....năm.....

Đại diện cá nhân, tổ chức đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)