PHIẾU THẨM ĐỊNH
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG

1. Họ và tên: …

2. Nơi công tác: (tên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax)

3. Lĩnh vực chuyên môn: (chỉ ghi tối đa 02 lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm nhất và liên quan đến việc thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường)

4. Chức danh trong Hội đồng thẩm định: …

5. Quyết định thành lập Hội đồng thẩm định: số … ngày … tháng … năm … của …

6. Tên dự án:…

7. Ý kiến thẩm định về báo cáo đánh giá tác động môi trường (lựa chọn bằng cách ký tên vào 01 trong 03 mức: 7.1; 7.2 hoặc 7.3 sau đây):

7.1. Thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung:

7.2. Thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung:

7.3. Không thông qua:

8. Các nội dung cập nhật, thay đổi so với bản nhận xét (nếu có)

……………………………………………………

9. Kiến nghị và yêu cầu đối với dự án khi xem xét phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường

……………………………………………………

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan thẩm định hoặc cơ quan được giao tổ chức thẩm định.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 29 tháng 11 năm 2005;

Đoàn kiểm tra theo Quyết định số /QĐ-… ngày tháng … năm 20..… của (tên cơ sở) về việc kiểm tra công tác bảo vệ môi trường đối với “…”, tiến hành kiểm tra tại:

Tên cơ sở:.............................................................

Địa chỉ:...................................................................

Điện thoại:……………………………..Fax:.............

1. Thành phần Đoàn kiểm tra gồm:(ghi đầy đủ họ tên của Trưởng đoàn và tất cả các đoàn viên có mặt)

2. Đại diện phía cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ:(ghi đầy đủ họ, tên, chức vụ những người có mặt)

III. Nội dung kiểm tra

- Kiểm tra thực tế công tác bảo vệ môi trường của “(tên cơ sở)” theo quy định của pháp luật, làm căn cứ để phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết theo quy định tại khoản 3 Điều 39 của Nghị định số 29/2011/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2011 của Chính phủ quy định về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường, cam kết bảo vệ môi trường.

- Lấy mẫu kiểm chứng số liệu về các nguồn chất thải của cơ sở (nếu có).

1. Nhận xét: Nhận xét chi tiết về tình hình hoạt động và thực hiện bảo vệ môi trường của cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ, cụ thể:

2. Sơ lược về hoạt động của cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ

- Đối với các cơ sở: Các thông tin liên quan gồm: Giấy chứng nhận đầu tư/Đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số , ngày … tháng ... năm ..., do (cơ quan …) cấp; loại hình sản xuất; năm hoạt động; diện tích mặt bằng sản xuất; số lượng công nhân sản xuất; tóm tắt quy trình công nghệ sản xuất; sản phẩm và công suất hoạt động/công suất thiết kế; tình trạng thiết bị hiện nay (công nghệ mới, cũ, lạc hậu,…); hóa chất sử dụng (chủng loại, khối lượng); nguyên, vật liệu sản xuất (chủng loại, khối lượng); nhiên liệu sản xuất (chủng loại, khối lượng); lượng nước sử dụng trung bình (m³/ngày); nguồn cung cấp (nước ngầm, nước mặt, hay nước máy). Các thông tin khác.

- Đối với chủ đầu tư hạ tầng khu công nghiệp và cụm công nghiệp đề nghị bổ sung thêm: Thông tin về số lượng dự án đã được cấp giấy phép đầu tư; số lượng dự án đang triển khai xây dựng; số cơ sở đang hoạt động trong khu công nghiệp, cụm công nghiệp; bảng tổng hợp tình hình thực hiện công tác bảo vệ môi trường của các cơ sở trong khu công nghiệp, cụm công nghiệp.

3. Thông tin về công tác bảo vệ môi trường

- Đã/chưa từng lập, thẩm định và phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường; cam kết bảo vệ môi trường; đề án bảo vệ môi trường.

- Thực hiện giám sát môi trường định kỳ.

- Kê khai và nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải? (đã/chưa thực hiện; số phí đã nộp, đã nộp đến ngày…?).

- Về nước thải: Khối lượng nước thải trung bình (m³/ngày, phát sinh từ: sinh hoạt, công nghiệp…); hệ thống xử lý nước thải (có/không, nếu có tóm tắt công nghệ xử lý); nguồn tiếp nhận nước thải (sông, suối, ao, hồ, mương…); quy chuẩn/tiêu chuẩn áp dụng hoặc theo quy định của chủ đầu tư cơ sở hạ tầng khu công nghiệp phải xử lý đến tiêu chuẩn nào?); kết quả phân tích nước thải (đạt/không đạt).

- Về khí thải: Khí thải phát sinh từ đâu? Hệ thống xử lý khí thải (nếu có mô tả công nghệ xử lý, loại thiết bị xử lý); có gây ô nhiễm không khí (nếu có, loại chất ô nhiễm là chất gì?).

- Về quản lý chất thải rắn và chất thải nguy hại: Các loại chất thải rắn thông thường (chủng loại, số lượng theo tháng); công tác thu gom, phân loại, vận chuyển và xử lý rác thải sinh hoạt và công nghiệp không nguy hại? Cơ quan thực hiện dịch vụ thu gom, vận chuyển và xử lý. Chất thải nguy hại (chủng loại, khối lượng); được cấp Sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại chưa?; công tác thu gom, phân loại và lưu giữ; tổ chức (cá nhân) thực hiện dịch vụ thu gom, vận chuyển và xử lý? Các biện pháp xử lý chất thải rắn khác (nếu có).

- Tiếng ồn: Nguồn phát sinh tiếng ồn và các biện pháp giảm thiểu tiếng ồn?

4. Các biện pháp bảo vệ môi trường

- Các biện pháp bảo vệ môi trường đã thực hiện.

- Các biện pháp bảo vệ môi trường còn tồn tại, chưa thực hiện.

1. Ý kiến của các thành viên trong đoàn kiểm tra

2. Kết luận: Ghi chi tiết ưu điểm và các tồn tại; các biện pháp bảo vệ môi trường cần phải được thực hiện; các vi phạm trong lĩnh vực bảo vệ môi trường (nếu có).

VII. Ý kiến của chủ cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ

Biên bản được lập vào hồi … giờ … ngày … tháng … năm … tại … và đã đọc kỹ cho những người tham dự cùng nghe.

Đại diện các cơ quan tham gia (ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Trưởng đoàn kiểm tra và chủ cơ sở ký nháy vào góc dưới phía trái của từng trang biên bản (trừ trang cuối).