Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức là mẫu giấy cam đoan được lập ra để cho gia đình bệnh nhân cam đoan với bệnh viện việc chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức. Mẫu giấy cam đoan nêu rõ thông tin của bệnh viện, thông tin của người cam đoan. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức tại đây.

Mẫu bệnh án dùng cho tuyến xã, phường

Mẫu bệnh án tai mũi họng

Mẫu bệnh án bỏng

Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

Nội dung cơ bản của mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức như sau:

GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN
PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC

- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ

- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều: .....................

- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc: ...................

- Địa chỉ: ................................................................................................................

- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh/họ tên là: ............................................

hiện đang được điều trị tại Khoa: ..................................... Bệnh viện: .......................

Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:

 Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

 Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)

..............................................................................................................................

Hướng dẫn: - In khổ A5 ngang, 1 mặt.