Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình 2024
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình 2024. Trợ cấp xã hội là một hình thức hỗ trợ tài chính được cung cấp bởi chính phủ hoặc tổ chức phi lợi nhuận nhằm giúp đỡ những người có hoàn cảnh khó khăn, thiếu thốn, hoặc không có khả năng tự cung cấp các nhu cầu cơ bản của cuộc sống. Mục tiêu chính của trợ cấp xã hội là giảm bớt đói nghèo, đảm bảo sự công bằng xã hội và nâng cao chất lượng cuộc sống cho tất cả các thành viên trong xã hội.
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội được ban hành theo Thông tư liên tịch 24/2010/TTLT-BLĐTBXH-BTC và Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội được ban hành theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP đã được HoaTieu.vn tổng hợp và các bạn có thể tải về dùng trực tiếp. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội tại đây.
Mẫu đơn xin hưởng trợ cấp xã hội mới nhất
1. Mẫu đơn xin hưởng trợ cấp xã hội là gì?
Trợ cấp xã hội có thể bao gồm các loại hỗ trợ khác nhau như trợ cấp tiền mặt, trợ cấp thực phẩm, trợ cấp nhà ở, trợ cấp y tế và giáo dục. Những người được hưởng trợ cấp xã hội thường là người già, người tàn tật, trẻ em mồ côi, người thất nghiệp, người khuyết tật, và những người có thu nhập thấp.
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội là văn bản được gửi lên Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn xin được nhận trợ cấp hàng tháng vì thuộc một trong các đối tượng được Nhà nước hỗ trợ nhận trợ cấp xã hội.
Mục đích của mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội: mẫu đơn được người thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội viết và gửi cho cơ quan có thẩm quyền nhằm xin được hưởng trợ cấp xã hội.
2. Điều kiện để hưởng trợ cấp xã hội
Căn cứ theo quy định tại Nghị định 20/2021/NĐ-CP quy định về đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng như sau: Đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm:
- Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp sau:
+ Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;
+ Mồ côi cả cha và mẹ;
+ Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;
+ Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
+ Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
- Người thuộc diện theo quy định, đủ 16 tuổi nhưng đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất thì tiếp tục được hưởng chính sách trợ giúp xã hội cho đến khi kết thúc học, nhưng tối đa không quá 22 tuổi. Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo.
- Người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất (sau đây gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con). Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:
+ Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;
+ Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở điểm a khoản này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn;
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng
+ Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.
- Người khuyết tật từ đủ 16 tuổi trở lên thuộc một trong các trường hợp sau đây:
+ Mắc bệnh tật, bệnh hiểm nghèo gây ra tình trạng khuyết tật nặng, cần hỗ trợ đi lại, sinh hoạt, tự chăm sóc bản thân;
+ Khuyết tật tạo khó khăn trong sinh hoạt, lao động, không có người giúp đỡ;
+ Khuyết tật và là người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp dẫn đến mất khả năng lao động từ đủ 5% trở lên;
+ Khuyết tật và có người thân trong gia đình nghèo đang được hưởng chính sách hỗ trợ xã hội khác, nhưng không đủ để giải quyết nhu cầu cuộc sống hàng ngày của người khuyết tật.
- Người già, phụ nữ vừa nghỉ hưu và một số đối tượng khác.
Để được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, đối tượng bảo trợ xã hội phải đáp ứng các điều kiện sau đây:
- Là công dân Việt Nam có hộ khẩu thường trú tại địa phương cấp trợ cấp xã hội;
- Có hoàn cảnh khó khăn, cần được hỗ trợ;
- Không thuộc diện được hưởng các chế độ hỗ trợ xã hội khác.
- Trợ cấp xã hội hàng tháng được trả trực tiếp cho người được hưởng hoặc qua người giám hộ, đại diện pháp luật của người được hưởng.
- Số tiền trợ cấp xã hội hàng tháng được xác định theo quy định.
Ngoài trợ cấp xã hội hàng tháng, người được hưởng còn được hưởng các chế độ hỗ trợ khác như hỗ trợ y tế, giáo dục, nhà ở, tài trợ đào tạo, vay vốn để phát triển sản xuất kinh doanh và hội nhập với cộng đồng.
3. Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội theo Thông tư liên tịch 24/2010/TTLT-BLĐTBXH-BTC
3.1. Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp (tham khảo)
3.2. Nội dung mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp (tham khảo)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
............., ngày......tháng......năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI
| Kính gửi: |
|
Tên tôi là: .....................................................................Nam, nữ..................................
Sinh ngày........tháng......năm...........
Quê quán:...................................................................................................................
Hiện có hộ khẩu thường trú tại.....................................................................................
Xã (phường, thị trấn)....................................... huyện (quận, thị xã, TP).......................
Tỉnh...........................................................................................................................
Nêu hoàn cảnh cá nhân, gia đình, dạng đối tượng.........................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Vậy tôi làm đơn này đề nghị.......................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Xác nhận của Trưởng thôn xác nhận trường hợp (Ký, ghi rõ họ tên) | Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
| Xác nhận và đề nghị của UBND cấp xã UBND xã................................ |
Căn cứ hồ sơ và kết quả niêm yết công khai tại Trụ sở UBND xã và thông báo trên các phương tiện thông tin của xã từ ngày.... tháng....năm 20.. đến ngày... tháng.... năm 20...... Đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét, quyết định.
| TM.UBND XÃ |
4. Mẫu đơn hưởng trợ cấp xã hội Nghị định 20/2021/NĐ-CP
Tờ khai của đối tượng theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội như sau:
4.1. Mẫu đơn 1a hưởng trợ cấp xã hội
Mẫu đơn 1a hưởng trợ cấp xã hội dành cho những đối tượng sau:
1. Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp sau đây:
a) Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;
b) Mồ côi cả cha và mẹ;
c) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;
d) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
đ) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
e) Cả cha và mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;
g) Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
h) Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
i) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;
k) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
l) Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.
2. Người thuộc diện quy định tại khoản 1 Điều này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi nhưng đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất thì tiếp tục được hưởng chính sách trợ giúp xã hội cho đến khi kết thúc học, nhưng tối đa không quá 22 tuổi.
7. Trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 3 và 6 Điều này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
Nội dung mẫu đơn số 1a:
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ...............
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........
Nơi cấp: ………………
2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................
- Dạng tật: ................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….
9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.……………………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….. Mối quan hệ với đối tượng:…………….. Địa chỉ: ……………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
4.2. Mẫu đơn 1b hưởng trợ cấp xã hội
Mẫu đơn 1b hưởng trợ cấp xã hội dành cho những đối tượng sau:
3. Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo.
8. Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng.
Nội dung mẫu đơn số 1b:
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: .......................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp .......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.……………………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….. Mối quan hệ với đối tượng:…………….. Địa chỉ: ……………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | Ngày .... tháng .... năm ... |
4.3. Mẫu đơn 1c hưởng trợ cấp xã hội
Mẫu đơn 1c hưởng trợ cấp xã hội dành cho những đối tượng sau:
4. Người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ; đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất quy định tại khoản 2 Điều này (sau đây gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con).
Nội dung mẫu đơn số 1c:
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: .......................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ............
2. Hộ khẩu thường trú: ............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………………
6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)
.................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.……………………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….. Mối quan hệ với đối tượng:…………….. Địa chỉ: ……………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | Ngày .... tháng .... năm ... |
4.4. Mẫu đơn 1d hưởng trợ cấp xã hội
Mẫu đơn 1d hưởng trợ cấp xã hội dành cho những đối tượng sau:
5. Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:
a) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;
b) Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở điểm a khoản này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn;
c) Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại điểm a khoản này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;
d) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.
Nội dung mẫu đơn số 1d:
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………
8. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.……………………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….. Mối quan hệ với đối tượng:…………….. Địa chỉ: ……………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | Ngày .... tháng .... năm ... |
4.5. Mẫu đơn 1đ hưởng trợ cấp xã hội
Mẫu đơn 1đ hưởng trợ cấp xã hội dành cho những đối tượng sau đây:
6. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.
Nội dung mẫu đơn số 1đ:
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ................
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )
□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )
□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
9. a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng
9. b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................
10. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................
11. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.
12. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................
13. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.……………………….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………….. Mối quan hệ với đối tượng:…………….. Địa chỉ: ……………………………………. | Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | Ngày .... tháng .... năm ... |
5. Trường hợp tạm dừng hưởng trợ cấp xã hội
Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội đã ban hành Thông tư 02/2021/TT-BLĐTBXH vào ngày 24/06/2021, nhằm hướng dẫn thi hành Nghị định số 20/2021/NĐ-CP liên quan đến chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. Thông tư này có những điều chỉnh về việc tạm dừng việc hưởng trợ cấp xã hội và hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng trong một số trường hợp cụ thể như sau:
03 trường hợp tạm dừng hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
- Đối tượng không nhận chế độ, chính sách liên tục từ 03 tháng trở lên;
- Đối tượng không chấp hành yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định lại mức độ khuyết tật, xác định lại điều kiện hưởng trợ giúp xã hội hoặc thông tin khác phục vụ công tác quản lý đối tượng;
- Đối tượng bị tạm giam từ 01 tháng trở lên đối với trường hợp đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2024
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất
-
Mẫu số C13-TS Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024
-
Mẫu C16-TS: Quyết định về việc hoàn trả tiền thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 2024
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Mẫu biên bản giao nhận sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
