(Tên cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp)

(Tên cơ sở giá dục)

Phòng GD & ĐT .............
Trường .................

STT

Nội dung

Số lượng

Bình quân

I

Số phòng học/số lớp

II

Loại phòng học

1

Phòng học kiên cố

2

Phòng học bán kiên cố

3

Phòng học tạm

4

Phòng học nhờ

III

Số điểm trường

IV

Tổng diện tích đất (m2)

V

Diện tích sân chơi, bãi tập (m2)

VI

Tổng diện tích các phòng

1

Diện tích phòng học (m2)

2

Diện tích phòng chuẩn bị (m2)

3

Diện tích thư viện (m2)

4

Diện tích nhà đa năng (Phòng giáo dục rèn luyện thể chất) (m2)

5

Diện tích phòng khác (….)(m2)

VII

Tổng số thiết bị dạy học tối thiểu

(Đơn vị tính: bộ)

1

Khối lớp 1

2

Khối lớp 2

3

Khối lớp 3

4

Khối lớp 4

5

Khối lớp 5

VIII

Tổng số máy vi tính đang được sử dụng

phục vụ học tập (Đơn vị tính: bộ)

Bộ

IX

Tổng số thiết bị

1

Ti vi

2

Cát xét

3

Đầu Video/đầu đĩa

4

Máy chiếu OverHead/projector/vật thể

5

Thiết bị khác…

6

…..

Nội dung

Số lượng (m2)

X

Nhà bếp

XI

Nhà ăn

Nội dung

Số lượng phòng, tổng diện tích (m2)

Số chỗ

Diện tích

bình quân/chỗ

XII

Phòng nghỉ cho

học sinh bán trú

XIII

Khu nội trú

XIV

Nhà vệ sinh

Dùng cho giáo viên

Dùng cho học sinh

Số m2/học sinh

Chung

Nam/Nữ

Chung

Nam/Nữ

1

Đạt chuẩn vệ sinh*

2

Chưa đạt chuẩn vệ sinh*

Có

Không

XV

Nguồn nước sinh hoạt hợp vệ sinh

XVI

Nguồn điện (lưới, phát điện riêng)

XVII

Kết nối internet (ADSL)

XVIII

Trang thông tin điện tử (website) của trường

XIX

Tường rào xây

........, ngày...tháng...năm....

Thủ trưởng đơn vị