(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG

(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)

1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) ........................................................... Nam □ Nữ □

2. Ngày tháng năm sinh: ...... / ....... / ............

3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: ...........................................................................

Nghề nghiệp ................................................. Số điện thoại liên lạc .............................

Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................

4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ..........................................................................

Nghề nghiệp ................................................. Số điện thoại liên lạc .............................

Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................

5. Con thứ mấy: ............................................ Tổng số con trong gia đình: ...................

6. Tiền sử sức khỏe bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường □

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □

- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ..................................

.................................................................................................................................

b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □

c) Tiêm chủng:

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

.....................................................................................................................................

7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)

.....................................................................................................................................

(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)

PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG

(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)

1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □

2. Ngày tháng năm sinh: / /

3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:

Nghề nghiệp..............Số điện thoại liên lạc..................

Chỗ ở hiện tại:...................................

4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:..................................

Nghề nghiệp..............Số điện thoại liên lạc..................

Chỗ ở hiện tại:...................................

5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:

6. Tiền sử sức khỏe bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường □

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □

- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:

b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □

c) Tiêm chủng:

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)

TRƯỜNG:........................................................

HỌ TÊN HỌC SINH................................................

(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)

PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG

(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)

1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □

2. Ngày tháng năm sinh: / /

3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:...............................

Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc...............................

Chỗ ở hiện tại:...............................

4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:........................................

Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc

Chỗ ở hiện tại:...............................

5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:

6. Tiền sử sức khỏe bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường □

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □

- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:

b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □

c) Tiêm chủng:

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

...............................................................................................................................................

7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)

(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)

PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG

(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)

1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)

2. Ngày tháng năm sinh: ............/............/...................

3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:

Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc

Chỗ ở hiện tại:

4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:

Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc

Chỗ ở hiện tại:

5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:

6. Tiền sử sức khỏe bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường □

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □

- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:

b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □

c) Tiêm chủng:

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

...............................................................................................................................................

7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)

...............................................................................................................................................