CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………, Ngày ……… tháng……… năm 20……

ĐƠN XIN CẤP NƯỚC SẠCH

Tôi tên là:.......................................Nam/Nữ: Dân Tộc:..................

Đơn vị:......................................................................................................

Căn cước công dân số:...............................Cấp ngày:..................Tại:..................

Số người trong hộ:.....................Nam:............Nữ:...........Thuộc diện:...............................

Số nhà: ……… thuộc tổ:...............................Thôn:........................Xã:..................................

Hiện nay gia đình tôi chưa có nước sạch để phục vụ sinh hoạt. Tôi đề nghị Trung tâm Nước sạch và VSMT nông thôn và UBND xã, lắp đặt hệ thống ống nhánh và đồng hồ nước tại địa chỉ:

Sơ đồ vị trí đường ống nhánh lắp đặt (m)

• Ống F………………………………..
• Chiều dài: ………………………… mét.

Nếu được chấp thuận cho lắp đặt tôi xin chấp hành đúng các qui định của trạm cấp nước và các điều khoản ghi trong hợp đồng, đồng thời bảo quản tốt hệ thống đồng hồ nước và bảo quản đường ống cho cơ quan, không đòi hỏi bồi thường tiền đồng hồ khi bị giải tỏa di dời.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

........, ngày.... tháng... năm 20….

ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH

Kính gửi: .............................................

Tên cơ quan:.............................. Điện thoại liên hệ:.......................

Người đại diện .......................Chức vụ:.......................

Địa chỉ cơ quan:.......................

Tài khoản số: .......................Ngân hàng:.......................

Mã số thuế:..............................................

Địa chỉ đề nghị cấp nước: Số nhà: .......................Ngõ/ngách/hẻm:.......................

Đường phố (xóm, thôn, tổ):..............................................

Phường (xã, thị trấn): .......................Quận (huyện):.......................

Đăng ký: Lắp đặt mới: □ Tách hộ: □ Lắp đặt lại: □

Đang sử dụng chung đồng hồ, Tên chủ hợp đồng dùng chung:

Số người sử dụng: Lượng nước dự kiến sử dụng là: m³/tháng

Mục đích sử dụng: Sinh hoạt (SH) □ Sản xuất (SX) □ Kinh doanh dịch vụ (KDDV) □

Khách hàng cam kết:

- Nếu có nhu cầu sử dụng nước phải đấu vào tuyến ống cấp 2, đồng hồ >D15, hoặc nằm ngoài vùng phục vụ của Đơn vị cấp nước thì phải có sự thỏa thuận về điểm đấu nối và kinh phí giữa hai bên nhằm đảm bảo quyền lợi kinh doanh của đơn vị cấp nước;

- Thực hiện đầy đủ mọi quy định; quy chế hiện hành về lắp đặt, quản lý sử dụng nước của Thành phố và Công ty./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC
**********

ĐƠN XIN CẤP NƯỚC SẠCH HỘ GIA ĐÌNH

………..ngày ... , tháng ... , năm 20...

 – Căn cứ theo BLDS 2015

– Căn cứ theo Luật tài nguyên nước 2023

– Căn cứ Nghị định số 117/2007/NĐ-CP quy định về sản xuất, cung cấp và tiêu thủ nước sạch.

– Căn cứ Văn bản hợp nhất số 12/2020/VBHN-BXD quy định về sản xuất, cung cấp và tiêu thủ nước sạch.

– Căn cứ Quyết định số 17/2017/QĐ-UBND TP Hà Nội sửa đổi, bổ sung một số điều của Quy định về sản xuất, cung cấp sử dụng nước sạch và bảo vệ các công trình cấp nước trên địa bàn thành phố Hà Nội ban hành kèm theo Quyết định số 69/2013/QĐ-UBND ngày 30/12/2013 của UBND thành phố Hà Nội.

Tên tôi là: Nguyễn Văn A

Địa chỉ thường trú:…………………………………………….Hà Đông - Hà Nội.

Số CCCD:.................................................

Thành phần gia đình: ...............................

Tôi có nhu cầu sử dụng nước sạch với mục đích:………………

Địa chỉ nơi sử dụng nước sạch:………………………………

Tôi có sự việc muốn trình bày như sau:

Hộ gia đình tôi gồm 5 người: Tôi, vợ tôi và 3 đứa con

Gia đình tôi vừa chuyển tới địa điểm……………………….với mục đích ở và hiện nay đang có nhu cầu sử dụng nước sạch từ phía Công ty nước sạch Hà Đông.

Tôi làm đơn xin cấp nước sạch này đề nghị bên Công ty nước sạch Hà Đông điều nhân viênxuống khảo sát địa hình và hướng dẫn gia đình tôi làm thủ tục ký kết hợp đồng trao đổi mua bán nước sạch với bên công ty.

Các giấy tờ chứng thực kèm theo:

1. Bản photo chứng minh thư nhân dân của anh A

2. Bản photo sổ hộ khẩu của gia đình.

Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía Công ty nước sạch Hà Đông xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).

Kính mong được giải quyết sớm!

Chân thành cảm ơn!