Tờ khai y tế đối với người

Mẫu số 01 - Phụ lục V

(Kích thước 297 x 105 mm, co gọn trong một trang giấy)
(mặt trước)

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm

• Họ tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………….

• Năm sinh: ……………… Giới tính: ……………. Quốc tịch: ………………..

• Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ……………………………………………………………………

Thông tin đi lại: Tàu bay □ Tàu thuyền □ phương tiện đường bộ □ Khác (ghi rõ): ..….

Số hiệu phương tiện: ……………………. Số ghế (nếu có): …………………..

Ngày khởi hành: ……/……../……. Ngày nhập cảnh: ….../……./…….

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ……………………………………………

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ………………………………………………

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ):

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

• Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam …………………………..………………………..

• Điện thoại: …………………………….….. Email: ………………………….

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: ……………………………..

Tiền sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

...............................................