Mẫu quyết định về việc cưỡng chế cách ly y tế

Mẫu số 05 - Phụ lục IV

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cưỡng chế cách ly y tế

…..(3)…..

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 25 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định áp dụng biện pháp cách ly y tế số: ……../QĐ-UBND ngày ….../….../20.... của …………………….;

Theo đề nghị của cơ quan chuyên môn y tế cùng cấp và báo cáo về việc đối tượng không chấp hành biện pháp cách ly y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp cưỡng chế cách ly y tế đối với:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: …………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ……………………..…..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: …………………………….…………………………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ……………………………………………………….

Điều 2. Nội dung cưỡng chế:

1. Lý do cưỡng chế: ………………..(4)……………………………………..………

2. Hình thức cưỡng chế cách ly y tế: Đưa đối tượng đến địa điểm cách ly bằng phương tiện chuyên dụng và sự giám sát của lực lượng chức năng.

3. Địa điểm cưỡng chế cách ly y tế: ……(5)…….

4. Thời gian bắt đầu cưỡng chế cách ly y tế: Từ .... giờ.... ngày .... tháng .... năm 20...

5. Thời gian cách ly y tế: …………………(6)……………………………….………

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Trách nhiệm thi hành

Các cơ quan chuyên môn y tế, Công an, đơn vị liên quan và ông/bà ..…..(7)….... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Điều 5. Tổ chức thực hiện

1. ....(8).... có trách nhiệm thực hiện việc áp giải đối tượng đến nơi cách ly.

2. Trách nhiệm của người bị cưỡng chế: Ông/Bà .....(9).... phải tuyệt đối tuân thủ sự điều hành của lực lượng cưỡng chế.

3. …………………..

Ghi chú:

¹ Ghi tên cơ quan ban hành đề nghị việc áp dụng biện pháp cách ly y tế.

² Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi rõ người đứng đầu cơ quan ban hành.

⁴ Ghi rõ hành vi vi phạm: Ví dụ: Không chấp hành lệnh cách ly tại nhà; Tự ý rời khỏi nơi cách ly; Từ chối vào cơ sở cách ly tập trung....

⁵ Ghi rõ tên cơ sở y tế hoặc khu cách ly tập trung.

⁶ Ghi rõ số ngày.

⁷ Ghi rõ tên người cưỡng chế.

⁸ Ghi rõ tên cơ quan liên quan.

⁹ Ghi rõ tên đối tượng.