Mẫu giấy xác nhận hoàn thành cách ly y tế

Mẫu số 01 - Phụ lục IV

GIẤY XÁC NHẬN HOÀN THÀNH CÁCH LY Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ ………………………………………....(5)...........................................................

………………………………………..……………………………………………………….

Theo đề nghị của ………………………………....(6)......................................................

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên: ……………………….………..…. Giới tính: …………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ………………..……..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ……………………………………………………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: …………………………………………………….

5. Đã hoàn thành cách ly y tế tại: ………………………………………………..

(Ghi rõ tên cơ sở cách ly tập trung hoặc địa chỉ cách ly tại nhà/nơi lưu trú)

6. Thời gian cách ly: Từ ngày …./…../20... đến hết ngày …./…./20…

7. Kết quả xét nghiệm/Theo dõi sức khỏe:

- Kết quả xét nghiệm (nếu có): ………………………………………………….

- Tình trạng sức khỏe hiện tại: ………………….…....(7).......................................

8. Yêu cầu đối với người hoàn thành cách ly:

- Tiếp tục tự theo dõi sức khỏe tại nơi cư trú/tạm trú trong vòng ….. ngày kể từ ngày ký giấy xác nhận này;

- Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định hiện hành;

- Liên hệ ngay với cơ quan y tế địa phương nếu có các dấu hiệu bất thường về sức khỏe;

Giấy xác nhận này có giá trị để cá nhân trở về nơi cư trú/tạm trú, học tập, làm việc và thực hiện các thủ tục cần thiết khác./.

Ghi chú:

¹ Ghi rõ tên cơ quan chủ quản.

² Ghi rõ tên đơn vị y tế thực hiện.

³ Ghi chữ viết tắt đơn vị y tế thực hiện theo quy định của pháp luật. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁴ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁵ Ghi rõ căn cứ văn bản cách ly y tế của cơ quan có thẩm quyền và căn cứ các văn bản có liên quan.

⁶ Ghi rõ Giám đốc Trạm Y tế cấp xã hoặc Trưởng khoa, phòng hoặc tương đương.

⁷ Ghi rõ tình trạng sức khỏe hiện tại theo quy định.

⁸ Ghi tên xã, phường, đặc khu.