Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

Mẫu số 02 Phụ Lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu số 02 - Quyết định cách ly y tế tại nhà theo quy định pháp luật

Mẫu Quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà là văn bản hành chính quan trọng được ban hành bởi cơ quan có thẩm quyền nhằm thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch bệnh một cách linh hoạt, phù hợp với mức độ lây lan và tình trạng sức khỏe của cá nhân. Mẫu số 02 Phụ lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP quy định rõ nội dung, căn cứ pháp lý, quyền hạn và trách nhiệm của các bên liên quan, đảm bảo việc cách ly y tế tại nhà được thực hiện đúng quy định, khoa học, hiệu quả, góp phần kiểm soát dịch bệnh mà vẫn hạn chế tối đa ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của công dân.

1. Văn bản quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

2. Nội dung quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

Mẫu số 02 - Phụ lục IV

ỦY BAN NHÂN DÂN ……⁽¹⁾…… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./QĐ-UBND	.…⁽²⁾…., ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ....(1)....

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của Giám đốc Trạm Y tế ……..(1)……..

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà đối với:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: ……………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ………………..…………..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: …………………………………………………………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: …………………………..…………………………….

Điều 2. Địa điểm và thời gian cách ly y tế.

1. Địa điểm cách ly : ………………….………….(3)……..…………………………

2. Thời gian cách ly: ………………….………….(4)……..…………………………

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Tổ chức thực hiện

1. Trạm Y tế ....(1)... chủ trì theo dõi sức khỏe, hướng dẫn chuyên môn trong thời gian cách ly.

2. Công an ....(1)..., tổ trưởng ....(5)... phối hợp giám sát việc thực hiện cách ly.

3. Ông/Bà …….. có trách nhiệm chấp hành nghiêm quy định cách ly y tế.

4. ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- …………;
- Lưu: VT, .....

CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Ghi tên xã, phường, đặc khu.

²Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi rõ địa chỉ cách ly tại nhà.

⁴ Ghi rõ từ ..... giờ ..... ngày ….. tháng ..... năm …. đến …... giờ ….. ngày .... tháng .... năm…. (hoặc theo hướng dẫn chuyên môn của cơ quan y tế)

⁵ Ghi rõ tổ dân phố hoặc thôn có liên quan.

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1

Chia sẻ:

Phạm Thu Hương
Ngày: 28/05/2026

Tải về

Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà

35,7 KB

Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại nhà (PDF)
129,4 KB Xem thử

Tham khảo thêm

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!