Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác

Mẫu số 04 Phụ lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Biểu mẫu quyết định cách ly y tế tại cơ sở và địa điểm khác

1. Quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác
2. Nội dung quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác

Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác (Mẫu số 04 Phụ lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP) là biểu mẫu hành chính quan trọng được ban hành nhằm thống nhất việc áp dụng các biện pháp cách ly y tế theo quy định của pháp luật. Mẫu quyết định này cung cấp cơ sở pháp lý để cơ quan có thẩm quyền ban hành quyết định cách ly y tế đối với cá nhân, nhóm người hoặc tại các cơ sở, địa điểm khác khi có yêu cầu phòng, chống dịch bệnh. Việc sử dụng đúng mẫu giúp đảm bảo tính hợp pháp, chặt chẽ, minh bạch và thống nhất trong công tác quản lý nhà nước về y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng một cách hiệu quả và kịp thời.

1. Quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác

2. Nội dung quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác

Mẫu số 04 - Phụ lục IV

……⁽¹⁾…… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./….	.…⁽²⁾…., ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác ....(3)….

……..(4)…….

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của …………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng cách ly y tế đối với:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: ……………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: …………………..………..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: …………………………………………….……………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ……………………………….…………..…………….

Điều 2. Địa điểm cách ly y tế

1. Thực hiện cách ly tại: ………………….….…….(5)………….……………………

2. Địa chỉ: ………………….…………..…….(6)………..……………………………

Điều 3. Thời gian cách ly y tế ………………….……….(7)..…………………………

Điều 4. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 5. Tổ chức thực hiện

1. Cơ sở cách ly y tế có trách nhiệm tiếp nhận, tổ chức thực hiện cách ly.

2. Trạm Y tế ...(8)... theo dõi chuyên môn.

3. Công an ...(7)... bảo đảm an ninh trật tự.

4. ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- ………….;
- Lưu: VT, .......

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN BAN HÀNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Ghi tên cơ quan ban hành đề nghị việc áp dụng biện pháp cách ly y tế.

² Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi rõ tên cơ sở, địa điểm.

⁴ Ghi rõ người đứng đầu cơ quan ban hành đề nghị việc áp dụng biện pháp cách ly y tế.

⁵ Ghi rõ tên cơ sở hoặc địa điểm cách ly y tế

⁶ Ghi rõ địa chỉ của tên cơ sở hoặc địa điểm cách ly y tế

⁷ Ghi rõ từ... giờ... ngày... tháng... năm... đến... giờ... ngày... tháng... năm (hoặc theo hướng dẫn chuyên môn của cơ quan y tế).

⁸ Ghi tên xã, phường, đặc khu

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1 2

Chia sẻ:

Phạm Thu Hương
Ngày: 29/05/2026

Tải về

Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở, địa điểm khác

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :