Mẫu quyết định về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cửa khẩu

Mẫu số 03 - Phụ lục IV

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cửa khẩu

………..(5)……….

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Theo đề nghị của ……………(6)……………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cửa khẩu đối với:

1. Họ và tên: …………………………………..…. Giới tính: …………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ……….………………..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ………………………………………….……………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ……………………………….…………….……….

Điều 2. Địa điểm và thời gian cách ly y tế.

1. Địa điểm cách ly : ………………….………….(7)………………………………

2. Thời gian cách ly: ………………….………….(8)………………………………

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Tổ chức thực hiện

1. ……….(6)……… tổ chức theo dõi, chăm sóc y tế.

2. Các lực lượng chức năng tại cửa khẩu phối hợp bảo đảm việc thực hiện cách ly.

3. ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Ghi chú:

¹ Ghi rõ tên cơ quan chủ quản.

² Ghi rõ tên cơ quan phụ trách cửa khẩu.

³ Ghi chữ viết tắt đơn vị y tế thực hiện theo quy định của pháp luật. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ..

⁴ Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

⁵ Ghi rõ người đứng đầu cơ quan phụ trách cửa khẩu.

⁶ Ghi rõ tổ chức kiểm dịch y tế tại cửa khẩu có liên quan.

⁷ Ghi rõ địa chỉ cách ly y tế tại cửa khẩu.

⁸ Ghi rõ từ ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ... đến ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ...... giờ theo quy định). (không quá 48 giờ theo quy định)