Mẫu Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

Mẫu số 06 Phụ lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Biểu mẫu quyết định chuyển hình thức cách ly y tế mới nhất

1. Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm
2. Nội dung Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

Mẫu Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm (Mẫu số 06 Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định 165/2026/NĐ-CP) là biểu mẫu hành chính được sử dụng trong quá trình tổ chức, quản lý và thực hiện các biện pháp phòng, chống bệnh truyền nhiễm theo quy định của pháp luật. Biểu mẫu này được lập nhằm ghi nhận việc thay đổi hình thức cách ly y tế đối với cá nhân thuộc diện mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm khi có căn cứ chuyên môn, yêu cầu thực tế hoặc theo chỉ đạo của cơ quan có thẩm quyền.

Nội dung quyết định thể hiện rõ thông tin người được áp dụng biện pháp cách ly, hình thức cách ly trước đó, hình thức cách ly được chuyển đổi, thời gian thực hiện cùng trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị liên quan. Việc sử dụng đúng mẫu quyết định giúp bảo đảm tính thống nhất trong công tác quản lý, nâng cao hiệu quả kiểm soát dịch bệnh và đáp ứng yêu cầu về thủ tục hành chính trong lĩnh vực y tế dự phòng.

1. Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

2. Nội dung Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

Mẫu số 06 - Phụ lục IV

ỦY BAN NHÂN DÂN ……⁽¹⁾…… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./QĐ-UBND	.…⁽²⁾…., ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ……(1)……

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định cách ly y tế tại nhà số: ……../QĐ-UBND ngày ..../..../20... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân .….(1)…… ;

Theo đề nghị của cơ quan chuyên môn về y tế cùng cấp và hồ sơ bệnh lý về tình trạng tiến triển bệnh nặng của người cách ly y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng việc chuyển hình thức cách ly y tế từ Cách ly tại nhà hoặc nơi lưu trú sang Cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: ……………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ………………………..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: ………………………………………………………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/lưu trú trước khi cách ly: ……………………………………

5. Tên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận cách ly: ……….………………….

…………………………………………………………………………………….

Điều 2. Thời gian thực hiện cách ly tiếp theo: Từ ngày ..../..../20... đến hết ngày ..../..../20... (hoặc cho đến khi có quyết định kết thúc cách ly y tế của cơ quan có thẩm quyền).

Điều 3. Trạm Y tế ....(1)..., Công an ....(1)..., các tổ chức liên quan và ông/bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- …………;
- Lưu: VT, .....

CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Ghi tên xã, phường, đặc khu.

² Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1 1

Chia sẻ:

Phạm Thu Hương
Ngày: 29/05/2026

Tải về

Mẫu Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :