Mẫu quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về nhà hoặc cơ sở khác

Mẫu số 08 - Phụ lục IV

 QUYẾT ĐỊNH

về việc chuyển hình thức cách ly y tế từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về nhà hoặc cơ sở khác

…..(3)…..

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định cách ly y tế số: ..../QĐ-.... ngày .../.../20... của …….;

Xét tình trạng sức khỏe của người được cách ly và tình hình tiếp nhận của cơ sở;

Theo đề nghị của Trưởng khoa ....(4)...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chuyển hình thức cách ly y tế đối với ông/bà:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: ……………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: ………………..…………..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: …………………………………………………………………………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ………………………...……………………………….

Điều 2. Nội dung thay đổi hình thức cách ly:

1. Hình thức cách ly cũ: Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Hình thức cách ly mới: Tại ........(5)……..

3. Thời gian tiếp tục cách ly: Từ ngày .../.../20... đến hết ngày .../.../20... (hoặc cho đến khi có thông báo mới).

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Ông/bà có tên tại Điều 1 có trách nhiệm chấp hành nghiêm các quy định về cách ly y tế tại nơi chuyển đến theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn y tế.

2. Khoa/Phòng chuyên môn thực hiện bàn giao người được cách ly cho Ủy ban nhân dân ....(6)... /Cơ sở cách ly tiếp nhận theo đúng quy định.

3. Các bộ phận liên quan và cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

¹ Ghi tên cơ quan ban hành đề nghị việc áp dụng biện pháp cách ly y tế.

² Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi rõ người đứng đầu cơ quan ban hành.

⁴ Ghi rõ tên khoa đang điều trị/cách ly.

⁵ Ghi rõ tại nhà hoặc cơ sở cách ly khác tại địa chỉ ....

⁶ Ghi tên xã, phường, đặc khu.