Mẫu quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

Mẫu số 09 Phụ lục IV Nghị định 165/2026/NĐ-CP

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu số 09 quyết định chuyển cách ly y tế cho người có diễn tiến bệnh nặng

1. Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng
2. Nội dung quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

Mẫu quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng (Mẫu số 09 Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định 165/2026/NĐ-CP) là biểu mẫu hành chính được sử dụng trong công tác quản lý, theo dõi và xử lý các trường hợp bệnh truyền nhiễm có diễn biến nghiêm trọng. Biểu mẫu này được lập nhằm thực hiện việc chuyển đổi hình thức cách ly y tế phù hợp với tình trạng sức khỏe thực tế của người bệnh trên cơ sở đánh giá chuyên môn của cơ quan y tế có thẩm quyền. Nội dung quyết định bao gồm thông tin cá nhân của người được áp dụng biện pháp cách ly, tình trạng bệnh lý, hình thức cách ly hiện tại, hình thức cách ly được chuyển đổi, thời gian thực hiện và trách nhiệm của các đơn vị liên quan trong quá trình tổ chức thực hiện.

Việc sử dụng đúng biểu mẫu theo quy định giúp bảo đảm tính thống nhất trong thủ tục hành chính, nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời góp phần kiểm soát và hạn chế nguy cơ lây lan dịch bệnh trong cộng đồng.

1. Quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

2. Nội dung quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

Mẫu số 09 - Phụ lục IV

ỦY BAN NHÂN DÂN ……⁽¹⁾…… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./QĐ-……	.…⁽²⁾…., ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ……(1)……

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;

Căn cứ Quyết định cách ly y tế tại nhà số: ……./QĐ-UBND ngày ..../..../20... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ....(1)….;

Theo đề nghị của Trạm Y tế .....(1)…….. /Cơ sở cách ly y tế ……..

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chuyển hình thức cách ly y tế do diễn tiến bệnh nặng đối với ông/bà:

1. Họ và tên: ………………………………….………..…. Giới tính: …………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……/……… Quốc tịch: …………………..……..

3. Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: …………………………………………………………….…………

4. Địa chỉ nơi cư trú/tạm trú: ……………………………………………………….

Điều 2. Hình thức và địa điểm cách ly mới

1. Hình thức: Cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Địa điểm chuyển đến:. ... (3) ...

3. Thời điểm bắt đầu thực hiện chuyển: ... giờ ..., ngày .../.../20...

Điều 3. Trách nhiệm thi hành

1. Trạm Y tế [xã/phường/đặc khu] phối hợp với thực hiện vận chuyển người cách ly bằng phương tiện chuyên dụng, bảo đảm an toàn phòng chống dịch.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận có trách nhiệm thực hiện các thủ tục tiếp nhận bệnh nhân và chỉ đạo việc thực hiện cách ly y tế theo quy định tại Điều 16 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh.

3. Cá nhân có tên tại Điều 1, Trạm Y tế ....(1)…., Công an ....(1)…. và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: VT, .....

CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Ghi tên xã, phường, đặc khu.

² Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.

³ Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết

1 3

Chia sẻ:

Phạm Thu Hương
Ngày: 29/05/2026

Tải về

Mẫu quyết định về việc chuyển hình thức cách ly y tế đối với người có diễn tiến bệnh nặng

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :