Tải Phụ lục Nghị định 54/2017/NĐ-CP file Word

Biểu mẫu Nghị định 54/2017

Tải về

Phụ lục Nghị định 54/2017/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược. Phụ lục gồm các mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược, Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược, Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung Chứng chỉ hành nghề dược, Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược.... Mời các bạn tải về để tiện tham khảo.

Phụ lục Nghị định 54/2017/54/2017/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Dược

Phụ lục I
Phụ lục II
Phụ lục III
Phụ lục IV
Phụ lục VI

Biểu mẫu Phụ lục Nghị định 54/2017/54/2017/NĐ-CP bao gồm:

- Phụ lục I Nghị định 54/2017/NĐ-CP về Chứng chỉ hành nghề dược: Phụ lục cung cấp các biểu mẫu về cấp phát chứng chỉ cho các cá nhân có đủ điều kiện hành nghề trong lĩnh vực dược.

- Phụ lục II Nghị định 54/2017/NĐ-CP về Các biểu mẫu trong kinh doanh, xuất nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.

- Phụ lục III Nghị định 54/2017/NĐ-CP về Các mẫu đơn trong xuất nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc phóng xạ, vắc xin, thuốc cổ truyền, nguyên liệu làm thuốc...

- Phụ lục IV Nghị định 54/2017/NĐ-CP về tên thuốc phóng xạ.

- Phụ lục V Nghị định 54/2017/NĐ-CP về tên hoạt chất và tên khoa học.

Phụ lục I

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01	Phiếu tiếp nhận hồ sơ
Mẫu số 02	Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 03	Giấy xác nhận thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược
Mẫu số 04	Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 05	Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung Chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 06	Chứng chỉ hành nghề dược cấp theo hình thức xét hồ sơ
Mẫu số 07	Chứng chỉ hành nghề dược cấp theo hình thức thi
Mẫu số 08	Bản đề nghị công bố cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Mẫu số 09	Bản kê danh sách người hướng dẫn tham gia đào tạo, cập nhật của cơ sở đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Mẫu số 10	Bản đề nghị điều chỉnh công bố cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Mẫu số 11	Thông báo thay đổi danh sách người hướng dẫn đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Mẫu số 12	Giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn
Mẫu số 13	Danh sách người đã hoàn thành chương trình đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Mẫu số 14	Thông báo danh sách người đăng ký thực hành chuyên môn tại cơ sở bán lẻ thuốc
Mẫu số 15	Đề án tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 16	Bản đề nghị công bố cơ sở tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 17	Bản đề nghị điều chỉnh công bố cơ sở tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 18	Giấy xác nhận kết quả thi xét cấp chứng chỉ hành nghề dược
Mẫu số 19	Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Mẫu số 20	Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Mẫu số 21	Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Mẫu số 22	Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Mẫu số 23	Thông báo tổ chức bán lẻ thuốc lưu động
Mẫu số 24	Mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược

Phụ lục II

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01	Biên bản giao nhận thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.
Mẫu số 02	Báo cáo nhập khẩu thuốc gây nghiện hoặc thuốc hướng thần hoặc thuốc tiền chất/Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 03	Báo cáo xuất khẩu thuốc gây nghiện hoặc thuốc hướng thần hoặc thuốc tiền chất/Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 04	Báo cáo nhập khẩu thuốc phóng xạ
Mẫu số 05	Báo cáo xuất khẩu thuốc phóng xạ
Mẫu số 06	Báo cáo nhập khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 07	Báo cáo xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 08	Báo cáo xuất khẩu/nhập khẩu thuốc phóng xạ
Mẫu số 09	Báo cáo định kỳ xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc/Thuốc, dược chất trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực
Mẫu số 10	Báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 11	Báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc phóng xạ
Mẫu số 12	Báo cáo xuất, nhập tồn kho sử dụng thuốc dạng phối hợp chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp chứa dược chất hướng thần/ thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất
Mẫu số 13	Báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất
Mẫu số 14	Báo cáo trong trường hợp thất thoát, nhầm lẫn thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt
Mẫu số 15	Báo cáo việc quản lý cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất
Mẫu số 16	Biên bản hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 17	Báo cáo hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 18	Tài liệu thuyết minh cơ sở đáp ứng biện pháp an ninh, bảo đảm không thất thoát thuốc, nguyên liệu thuốc phải kiểm soát đặc biệt
Mẫu số 19	Đơn hàng mua thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc; nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 20	Báo cáo kết quả kinh doanh thuốc gây nghiện/ thuốc hướng thần/ thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 21	Đơn đề nghị nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 22	Đơn đề nghị chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở chưa được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc
Mẫu số 23	Đơn đề nghị chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc

Phụ lục III

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01	Đơn hàng xuất khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 02	Đơn hàng xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 03	Báo cáo nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực sử dụng để sản xuất thuốc xuất khẩu
Mẫu số 04	Đơn hàng xuất khẩu thuốc phóng xạ, thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; thuốc độc
Mẫu số 05	Đơn hàng xuất khẩu dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; nguyên liệu độc làm thuốc
Mẫu số 06	Đơn hàng xuất khẩu dược liệu thuộc danh mục loài, chủng loại dược liệu quý, hiếm, đặc hữu phải kiểm soát
Mẫu số 07	Đơn đề nghị xuất khẩu thuốc phải kiểm soát đặc biệt không vì mục đích thương mại
Mẫu số 08	Báo cáo số lượng thuốc phải kiểm soát đặc biệt đã sử dụng phục vụ khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu số 09	Mẫu Giấy phép xuất khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất
Mẫu số 10	Mẫu Giấy phép xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 11	Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 12	Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu thuốc phóng xạ; thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; thuốc độc; nguyên liệu độc làm thuốc; thuốc, nguyên liệu làm thuốc trừ thuốc phải kiểm soát đặc biệt
Mẫu số 13	Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu dược liệu/thuốc cổ truyền
Mẫu số 14	Đơn hàng xuất khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc được phép xuất khẩu không cần giấy phép của Bộ Y tế theo quy định tại khoản 5 Điều 60 của Luật dược đối với cơ sở có nhu cầu cấp giấy phép
Mẫu số 15	Đơn hàng nhập khẩu vắc xin/sinh phẩm/ thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 16	Đơn hàng nhập khẩu thuốc gây nghiện/thuốc hướng thần/thuốc tiền chất/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 17	Đơn hàng nhập khẩu thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 18	Báo cáo kết quả kinh doanh thuốc gây nghiện/thuốc hướng thần/thuốc tiền chất/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất/thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm trong một số ngành, lĩnh vực
Mẫu số 19	Danh mục vắc xin/sinh phẩm/thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 20	Danh mục thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
Mẫu số 21	Danh mục thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
Mẫu số 22	Báo cáo về việc sử dụng thuốc nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
Mẫu số 23	Bản cam kết của cơ sở sản xuất/cơ sở sở hữu giấy phép sản phẩm về việc đảm bảo chất lượng vắc xin, sinh phẩm nhập khẩu vào Việt Nam
Mẫu số 24	Danh mục sinh phẩm/thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 25	Danh mục thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo
Mẫu số 26	Danh mục thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo
Mẫu số 27	Đơn đề nghị nhập khẩu thuốc chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam không vì mục đích thương mại
Mẫu số 28	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu sinh phẩm/thuốc dược liệu/thuốc hóa dược trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 29	Mẫu Giấy phép nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất
Mẫu số 30	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Mẫu số 31	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc cổ truyền
Mẫu số 32	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc không vì mục đích thương mại
Mẫu số 33	Đơn hàng nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 34	Đơn hàng nhập khẩu thuốc phóng xạ, thuốc độc, thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 35	Đơn hàng nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 36	Đơn hàng nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất, bán thành phẩm thuốc, trừ dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 37	Báo cáo số lượng nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực sử dụng trong sản xuất thuốc
Mẫu số 38	Báo cáo kết quả kinh doanh nguyên liệu là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực
Mẫu số 39	Đơn đề nghị bán nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để pha chế tại cơ sở
Mẫu số 40	Mẫu Giấy phép nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 41	Đơn hàng nhập khẩu bán thành phẩm dược liệu, dược liệu chưa có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam
Mẫu số 42	Đơn đề nghị bán nguyên liệu làm thuốc để pha chế tại cơ sở
Mẫu số 43	Đơn hàng nhập khẩu tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn
Mẫu số 44	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu được chất (trừ dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc), bán thành phẩm dược liệu, tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn
Mẫu số 45	Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu dược liệu
Mẫu số 46	Danh mục nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, bán thành phẩm thuốc để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 47	Báo cáo nhập khẩu lô vắc xin
Mẫu số 48	Báo cáo nhập khẩu lô thuốc chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
Mẫu số 49	Báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin
Mẫu số 50	Báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc

Phụ lục IV

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

TT	*Tên thuốc phóng xạ ()**	Ghi chú
1	Carbon 11 (C-11)
2	Carbon – 14
3	Carbon -14 urea
4	Cesium 137 (Cesi-137)
5	Chromium 51 (Cr-51)
6	Coban 57 (Co-57)
7	Coban 58
8	Coban 60 (Co-60)
9	Dysprosium-165
10	Erbium-169
11	Fluorine – 18
12-	Fluorine 18 Fluoro L-DOPA (F-18DOPA)
13	Fluorine 18 Fluorodeoxyglucose (F-18FDG)
14	Fluorine -18 florbetapir
15	Fluorine -18 florbetaben
16	Fluorine-18 sodium fluoride
17	Fluorine – 18 flutemetamol
18	Gallium 67 (Ga-67)
19	Gallium citrate 67 (Ga-67)
20	Holmium 166 (Ho-166)
21	Indium-111
22	Indiumclorid 111 (In-111)
23	Indium-111 capromabpendetide
24	Indium -111 pentetate
25	Indium-111 pentetreotide
26	Indium-113m
27	Iodine 123 (I-123)
28	Iodine-123obenguane
29	lodine-123oflupane
30	Iodine-123 sodiumodide
31	Iodine-124
32	Iode 125 (I-125)
33	Iodine-125 human serum albumin
34	Iodine-125othalamate
35	Iode131 (I-131)
36	Iodine-131 human serum albumin
37	Iodine-131 sodiumodide
38	Iodomethyl 19 Norcholesterol
39	Iridium 192 (Ir-192)
40	Iron-59
41	Keo vàng 198 (Au-198 Colloid)
42	Krypton-81m
43	Lipiodol-131
44	Lutetium-177
45	Molybdenum [Mo-99 generator]/Technetium [99mTc]
46	Nitrogen 13-amonia
47	Octreotidendium-111
48	Orthoiodohippurate (1-131OIH, Hippuran-131)
49	Oxygen-15
50	Phospho 32 (P-32)
51	Phospho 32 (P-32)-Silicon
52	Phosphorus -32
53	Radium-223 dichloride
54	Rhenium-186
55	Rhennium 188 (Re-188)
56	Rose Bengal-131
57	Rubidium-81
58	Rubidium-82 chloride
59	Samarium 153 (Sm-153)
60	Samarium 153 lexidronam
61	Selenium-75
62	Sestamibi (6-methoxysobutylsonitrile)
63	Strontrium 89 (Sr-89)
64	Strontrium 89 chloride
65	Technetium 99m (Tc-99m)
66	Tin-113
67	Thallium 201 (Tl-201)
68	Thallium 201 chloride
69	Tritium (³H) Tungsten-188
70	Urea (NH2 14CoNH2)
71	Xenon-131m
72	Xenon -133
73	Xenon -133 gas
74	Xenon -133m
75	Ytrium 90 (Y-90)
76	Ytrium 90 chloride
77	Ytrium 90britumomabtiuxetan
78	Ytterbium-169
79	Ge-68/Ga-68

* Áp dụng tất cả nồng độ hàm lượng, dạng dùng

PHỤ LỤC V

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

TT	Tên hoạt chất	Tên khoa học
1.	(+) – Lysergide(LSD, LSD-25)	9,10-didehydro-N,N-diethyl-6-methylergoline-8b-carboxamide
2.	1-Phenyl-2-propanone	1-phenyl-2-propanone;
3.	2C-B	4-bromo-2,5dimethoxyphenyl-ethylamine
4.	3,4-Methylenedioxyphenyl-2-propanone	(2-propanone,1-[3,4(methylenedioxy)phenyl]-);
5.	3-methylfentanyl	N-(3-methyl-1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide
6.	3-methylthiofentanyl	N-[3-methyl-1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide
7.	4-methylaminorex	(±)-cis-2-amino-4-methyl-5-phenyl-2-oxazoline
8.	4-MTA	α-methyl-4-methylthiophenethlamine
9.	Acetic anhydride	acetic oxide
10.	Acetone	2-propanone
11.	Acetorphine	3-O-acetyltetrahydro-7α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine
12.	Acetyl-alpha-methylfentanyl	N-[1 α -methylphenethyl)-4-piperidyl]acetanilide
13.	Acetylmethadol	3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane
14.	Alphacetylmethadol	α-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane
15.	Alphameprodine	α-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine
16.	Alphamethadol	α-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol
17.	Alpha-methylfentanyl	N-[1-(α-methylphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide
18.	Alpha-methylthiofentanyl	N-[1-[1-methyl-2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide
19.	Alphaprodine	α-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine
20.	Amfetamine (Amphetamine)	(±)-α-methylphenethylamine
21.	Amineptine	7-[(10,11-dihydro-5H-dibenzo[a,d]cyclohepten-5-yl)amino]heptanoic acid
22.	Ampletamine
23.	Analgin (metamizol; Dipyrone)
24.	Anileridine	4-Piperidinecarboxylic acid, 1–[2-(4-aminophenyl)ethyl]-4-phenyl-, ethyl ester
25.	Anthranilic acid	2-aminobenzoic acid;
26.	Aprotinin
27.	Astemizole	1-[(4-fluorophenyl)methyl]-N-[1-[2-(4-methoxyphenyl)ethyl]-4-piperidyl]-benzoimidazol-2-amine
28.	Benzaldehyde	Benzoic Aldehyde; Benzenecarbonal
29.	Benzethidine	1-(2-benzyloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl esterBenzylmorphine 3-benzylmorphine
30.	Benzyl Cyanide	2-Phenylacetonenitrile
31.	Betacetylmethadol	β-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane
32.	Beta-hydroxy-3-methylfentanyl	N-[1-(β–hydroxyphenethyl)-3-methyl-4-piperidyl]propionanilide
33.	Beta-hydroxyfentanyl	N-[1-( β-hydroxyphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide
34.	Betameprodine	β-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine
35.	Betamethadol	β-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol
36.	Betaprodine	β-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine
37.	Brolamfetamine (DOB)	(±)-4-bromo-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine
38.	Cannabis and Cannabis resin	Cây cần sa và các sản phẩm chiết xuất từ cây cần sa
39.	Cathinone	(-)-(S)-2-aminopropiophenone
40.	Cerivastatine	acide (6E)-(3R,5S)-7-[4-(4-fluorophényl)-5-(méthoxyméthyl)-2,6-bis(1-méthyléthyl)-3-pyridyl]-3,5-dihydroxyhept-6-énoïque
41.	Chlormezanone
42.	Clonitazene	2-(p-chlorobenzyl)-1-diethylaminoethyl-5-nitrobenzimidazole
43.	Coca leaf	lá cây Coca
44.	Codoxime	dihydrocodeinone-6-carboxymethyloxime
45.	Cyclobarbital	5-(1-cyclohexen-1-yl)-5-ethylbarbituric acid
46.	Desomorphine	dihydrodeoxymorphine
47.	Desomorphine	dihydrodeoxymorphine
48.	DET	3-[2-(diethylamino)ethyl]indole
49.	Dexamfetamine (Dexamphetamine)	(+)-α-methyphenethylamine
50.	Dexfenfluramine
51.	Dextropropoxyphen	α – (+)- 4- dimethylamino- 1,2- diphenyl- 3- methyl- 2 – butanol propionate
52.	Diampromide	N-[2-(methylphenethylamino)propyl]propionanilide
53.	Diethylamine	N-Ethylethanamine
54.	Diethylthiambutene	3-diethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene
55.	Dihydroetorphine	7,8-dihydro-7 α-[1-(R)-hydroxy-1-methylbutyl]-6,14-endo-ethanotetrahydrooripavine
56.	Dihydromorphine
57.	Dimenoxadol	2-dimethylaminoethyl-1-ethoxy-1,1-diphenylacetate
58.	Dimepheptanol	6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol
59.	Dimethylthiambutene	3-dimethylamino-1,1-di(2′-thienyl)-1-butene
60.	Dioxaphetyl butyrate	Ethyl-4-morpholino-2,2-diphenylbutyrate
61.	DMA	(±)-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine
62.	DMHP	3-(1,2dimethylheptyl)-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1
63.	DMT	3-[2(dimethylamino)ethyl]lindole
64.	DOET	(±)-4-ethyl-2,5-dimethoxy-α-phenethylamine
65.	Dronabinol	(6αR,10αR)-6α,7,8,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1
66.	Ecgonine	its esters and derivatives which are convertible to ecgonine and cocaine
67.	Erythromycine d¹ng muèi Estolate
68.	Ethyl ether	1,1′-oxybis[ethane]
69.	Ethylene Diacetate	1,1-Ethanediol Diacetate
70.	Ethylmethylthiambutene	3-ethylmethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene
71.	Eticyclidine (PCE)	N-ethyl-1-phenylcyclohexylamine
72.	Etonitazene	1-diethylaminoethyl-2-p-ethoxybenzyl-5-nitrobenzimidazole
73.	Etorphine	tetrahydro-7 α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine
74.	Etoxeridine	1-[2-(2-hydroxyethoxy)ethyl]-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
75.	Etryptamine	3-(2-aminobutyl)indole
76.	Fenetylline	7-[2-[(α-methylphenethyl)amino]ethyl]-theophylline
77.	Fenfluramine
78.	Formamide	Methanamide; Carbamaldehyde
79.	Furethidine	1-(2-tetrahydrofurfuryloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
80.	Gatifloxacin (trừ thuốc nhỏ mắt, nguyên liệu để sản xuất thuốc nhỏ mắt)
81.	GHB	g-hydroxybutyric acid
82.	Glafenine
83.	Heroin	Diacetylmorphine
84.	Hydrocodone	Dihydrocodeinone
85.	Hydromorphinol	14-hydroxydihydromorphine
86.	Hydroxypethidine	4-m-hydroxyphenyl-1-methylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
87.	Isomethadone	6-dimethylamino-5-methyl-4,4-diphenyl-3-hexanone
88.	Isosafrole	(1,3-benzodioxole,5-(1-propenyl)-)
89.	Ketobemidone	4-m-hydroxyphenyl-1-methyl-4-propionylpiperidine
90.	Levamfetamine (Levamphetamine)	(-)-(R)-α-methylphenethylamin
91.	Levamisole	(6S)-2,3,5,6-Tetrahydro-6-phenylimidazo [2,1-b] thiazole
92.	Levomethamphetamine	(-)-N,α-dimethylphenethylamine
93.	Levomethorphan*	(-)-3-methoxy-N-methylmorphinan
94.	Levomoramide	(-)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine
95.	Levophenacylmorphan	(-)-3-hydroxy-N-phenacylmorphinan
96.	Lysergic acid	((8ß)-9,10-didehydro-6-methylergoline-8-carboxylic;
97.	MDE, N-ethyl MDA	(±)-N-ethyl-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine
98.	MDMA	(±)-N,α-dimethyl-3,4-(methylene-dioxy) phenethylamine
99.	Mecloqualone	3-(o-chlorophenyl)-2-methyl-4(3H)-quinazolinone
100.	Mescaline	3,4,5-trimethoxyphenethylamine
101.	Mescathinone	2-(methylamino)-1-phenylpropan-1-one
102.	Metamfetamine (Metamphetamine)	(+)-(S)-N,α-dimethylphenethylamine
103.	Metamfetamine racemate	(±)-N,α-dimethylphenethylamine
104.	Metazocine	2′-hydroxy-2,5,9-trimethyl-6,7-benzomorphan
105.	Methadonentermediate	4-cyano-2-dimethylamino-4,4-diphenylbutane
106.	Methaqualone	2-methyl-3-o-tolyl-4(3H)-quinazolinone
107.	Methyl ethyl ketone	2-butanone
108.	Methylamine	Monomethylamine; Aminomethane
109.	Methyldesorphine	6-methyl-.6-deoxymorphine
110.	Methyldihydromorphine	6-methyldihydromorphine
111.	Metopon	5-methyldihydromorphinone
112.	MMDA	5-methoxy-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine
113.	Moramidentermediate	2-methyl-3-morpholino-1,1-diphenylpropane carboxylic acid
114.	Morpheridine	1-(2-morpholinoethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
115.	MPPP	1-methyl-4-phenyl-4-piperidinol propionate (ester)
116.	N-Acetylanthranilic acid	benzoic acid, 2-(acetylamino)-
117.	N-hydroxy MDA	(±)-N-[α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethyl]hydroxylamine
118.	Nimesulide (trừ thuốc dùng ngoài da, nguyên liệu để sản xuất thuốc dùng ngoài da)
119.	Nitroethane
120.	N-Methylpseudoephedrine
121.	Noracymethadol	(±)-α-3-acetoxy-6-methylamino-4,4-diphenylheptane
122.	Norlevorphanol	(-)-3-hydroxymorphinan
123.	Normethadone	6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-hexanone
124.	Normorphine	Demethylmorphine
125.	Norpipanone	4,4-diphenyl-6-piperidino-3-hexanone
126.	Para-fluorofentanyl	4′-fluoro-N-(1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide
127.	Parahexyl	3-hexyl-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1
128.	Pemoline	2-amino-5-phenyl-2-oxazolin-4-one
129.	PEPAP	1-phenethyl-4-phenyl-4-piperidinol acetate (ester)
130.	Pethidinentermediate A	4-cyano-1-methyl-4-phenylpiperidine
131.	Pethidinentermediate B	4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
132.	Pethidinentermediate C	1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid
133.	Phenacetine	N-(4-Ethoxyphenyl) acetamide; p-acetophenetidide
134.	Phenadoxone	6-morpholino-4,4-diphenyl-3-heptanone
135.	Phenampromide	N-(1-methyl-2-piperidinoethyl)propionanilide
136.	Phencyclidine (PCP)	1-(1-phenylcyclohexyl)piperidine
137.	Phenmetrazine	3-methyl-2-phenylmorpholine
138.	Phenolphtalein	3,3-bis (4-hydroxyphenyl)-1-(3H)-isobenzofuranone
139.	Phenomorphan	3-hydroxy-N-phenethylmorphinan
140.	Phenoperidine	1-(3-hydroxy-3-phenylpropyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
141.	Phenylacetic acid	benzeneacetic acid
142.	Phenylpropanolamin (Norephedrin)	Benzenemethanol, α – (1- aminoethyl)- (±)-
143.	Piminodine	4-phenyl-1-(3-phenylaminopropyl)piperidine-4-carboxylic acid ethyl ester
144.	Piperidine	Piperidine
145.	Piperonal	1,3-benzodioxole-5-carboxaldehyde;
146.	Piperonyl Methyl Cetone
147.	Pipradrol	1,1-diphenyl-1-(2-piperidyl)methanol
148.	Piritramide	1-(3-cyano-3,3-diphenylpropyl)-4-(1-piperidino)piperidine-4-carboxylic acid amide
149.	PMA	p-methoxy-α-methylphenethylamine
150.	Pratolol
151.	Proheptazine	1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxyazacycloheptane
152.	Properidine	1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acidsopropyl ester
153.	Psilocine, psilotsin	3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-o1
154.	Psilocybine	3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-yl dihydrogen phosphate
155.	Pyramidon (Aminophenazone)	4-diméthylamino-2,3-diméthyl-1-phényl-3-pyrazolin-5-one
156.	Racemethorphan	(±)-3-methoxy-N-methylmorphinan
157.	Racemoramide	(±)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine
158.	Racemorphan	(±)-3-hydroxy-N-methylmorphinan
159.	Remifentanil	1-(2-methoxy carbonylethyl)-4-(phenylpropionylamino)piperidine-4-carboxylic acid methyl ester
160.	Rolicyclidine (PHP, PCPY)	1-(1-phenylcyclohexyl)pyrrolidine
161.	Safrole	(1,3-benzodioxole,5-(2-propenyl)-); HS code: 2932.94 CAS number: 94-59-7
162.	Santonin	[3s-(3 α, 3aα, 5aβ, 9bβ]-3a,5,5a,9b – Tetrahydro – 3 5a, 9 – trimethylnaphtho [1,2-b] furan-2, 8 (3H,4H)- dione
163.	Secobarbital	5-ally-5-(1-methylbutyl)barbituric acid
164.	Sibutramine	(±)-dimethyl-1-[1-(4- chlorophenyl) cyclobutyl]-N,N,3-trimethylbutan- 1-amine
165.	STP, DOM	2,5-dimethoxy-α,4-dimethylphenethylamine
166.	Sulphuric acid 1	sulfuric acid
167.	Tenamfetamine (MDA)	α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethylamine
168.	Tenocyclidine (TCP)	1-[1-(2-thienyl)cyclohexyl]piperidine
169.	Terfenadine
170.	Tetrahydrocannabinol	7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1; (9R,10αR)-8,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,9R,10αR)-6α,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; 6α,7,8,9-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,8,9,10,10a-hexahydro-6,6,dimethyl-9-methylene-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1
171.	Thebaine	6,7,8,14-Tetradehydro-4,5-epoxy-3,6-dimethoxy-17-methylmorphinan; paramorphine
172.	Thiofentanyl	N-[1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide
173.	Tilidine	(±)-ethyl-trans-2-(dimethylamino)-1-phenyl-3-cyclohexene-1-carboxylate
174.	TMA	(±)-3,4,5-trimethoxy-α-methylphenethylamine
175.	Toluene	benzene, methyl-
176.	Trimeperidine	1,2,5-trimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine
177.	Ziperol	α-(α-methoxybenzy)-4-(β-methoxyphenethyl)-1-piperazineethanol
178.	Zomepirac	5-(4-Chlorobenzoyl)-1, 4-dimethyl-H-pyrrole-2-acetic acid

Phụ lục VI

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01 PHỤ LỤC VI	Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc
Mẫu số 02 PHỤ LỤC VI	Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc
Mẫu số 03 PHỤ LỤC VI	Đơn đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc /quảng cáo thuốc
Mẫu số 04 PHỤ LỤC VI	Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin/quảng cáo thuốc đã được cấp giấy xác nhận
Mẫu số 05 PHỤ LỤC VI	Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc
Mẫu số 06 PHỤ LỤC VI	Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc