Hoatieu.vn Biểu mẫu Thủ tục hành chính

Phiếu khám sức khỏe cán bộ

Mẫu giấy khám sức khỏe cán bộ
Tải về

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Phiếu khám sức khỏe cán bộ được ban hành kèm theo Quyết định 1266/QĐ-BYT về việc Quy định tiêu chuẩn phân loại sức khoẻ cán bộ. Mời các bạn tham khảo chi tiết.

Phiếu khám sức khỏe cán bộ

1. Tiêu chuẩn sức khỏe cán bộ

Tiêu chuẩn sức khỏe cán bộ được phân thành 05 loại như sau:

Loại A: Khoẻ mạnh, không có bệnh, hoặc mắc một số bệnh thông thường nhưng không ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và sức khoẻ cá nhân, không quá 60 tuổi;

Loại B1: Đủ SK công tác, mắc một hay một số bệnh mãn tính cần phải theo dõi, điều trị nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và sức khoẻ cá nhân, không quá 70 tuổi;

Loại B2: Đủ SK công tác, mắc một số bệnh mạn tính cần phải theo dõi điều trị thường xuyên nhưng đang trong thời kỳ ổn định, ít ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt, SK cá nhân, không quá 80 tuổi;

Loại C: Không đủ SK công tác tại thời điểm khám sức khoẻ, mắc một số bệnh mạn tính nặng, bệnh đã có biến chứng, phải nghỉ việc để điều trị từ 01 đến 03 tháng;

Loại D: ….

2. Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ

(Đợt khám ngày tháng năm …….)

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………….

2. Sinh ngày …. tháng …. năm ………………………………………………………………………

3. Giới: Nam □ Nữ □

4. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………………

5. Khi cần báo tin cho ai (họ tên, địa chỉ, số SĐT liên hệ)

…………………………………………………………………………………………………………….

6. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………….

7. Cơ quan công tác: …………………………………………………………………………………...

8. Chức vụ: ………………………………………………………………………………………………

II. TIỀN SỬ BỆNH CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH

1. Tiền sử bản thân

1.1. Thói quen sinh hoạt

Đề nghị Ông /Bà đánh dấu X vào ô thói quen tương thích

1) Một ngày ngủ mấy tiếng (giờ)

□ < 5

□ < 7

□ ≤ 8

□ > 8

Khác ………………

2) Đêm ngủ

□ Mất ngủ

□ Hay thức giấc

□ Dậy sớm

□ Ngủ ngon

Khác ………………

3) Hiện tại chơi môn thể thao nào

□ Đi bộ

□ Cầu lông/tenis

□ Bơi lội

□ Golf

Khác ………………

4) Thời gian trung bình chơi thể thao (phút)/ngày ………………………………………………..

5) Hút thuốc

Thuốc lá □

Xì gà □

□ Không hút

□ Nếu hút ghi số lượng điếu …/ngày

□ Số năm đã hút …….

Khác ………………

6) Uống rượu bia

□ Không

□ Thỉnh thoảng

□ Uống nhiều

Số năm đã uống …….

Khác ………………

7) Ăn mặn

□ Ăn rất mặn

□ Ăn mặn

□ Ăn nhạt vừa

□ Ăn nhạt

Khác ………………

8) ĂN ngọt

□ Ăn rất ngọt

□ Ăn ngọt

□ Ăn ngọt vừa

□ Ăn nhạt

Khác ………………

1.2. Tiền sử mắc bệnh

Ông /bà có mắc các bệnh nào sau đây không (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)

1) Tim mạch

□ Tăng HA

□ Bệnh ĐM vành

□ Suy tim

□ RL nhịp tim

Khác ………………

2) Hô hấp

□ Lao

□ Hen

□ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

□ Tràn dịch/khí màng phổi

Khác ………………

3) Nội tiết

□ Đái tháo đường

□ Cường tuyến giáp

□ Suy tuyến giáp

□ Suy tuyến thượng thận

Khác ………………

4) Tiêu hóa

□ Loét dạ dày

□ Viêm đại tràng

□ Sỏi mật

□ Viêm gan

Khác ………………

5) Thận, tiết niệu

□ Viêm cầu thận

□ Sỏi thận

□ U xơ TLT

□ Suy thận

Khác ………………

6) Thần kinh, tâm thần

□ Động kinh

□ Liệt

□ Loạn thần

□ Giảm trí nhớ

Khác ………………

7) Xương, khớp

□ Gút

□ Thoái hóa khớp

Thoát vị đĩa đệm

□ Gù vẹo, quá ưỡn

Khác ………………

8) Da liễu

□ Luput

□ Vẩy nến

□ Viêm loét da

□ Bệnh Eczema

Khác ………………

9) Bệnh về máu

□ Thiếu máu

□ Suy tủy xương

□ Lơ xê mi

□ Xuất huyết giảm tiểu cầu

Khác ………………

10) RHM

Viêm lợi

□ Viêm quanh cuống

□ Sâu răng

□ Mất răng (số lượng)

Khác ………………

11) TMH

□ Viêm tai giữa

□ Ù tai

□ Viêm xoang

□ Viêm họng/T.quản

Khác ………………

12) Mắt

□ Glocom

□ Đục thủy tinh thể

□ Chấn thương mắt

□ Tật khúc xạ

Khác ………………

13) Sản, phụ khoa

□ RL kinh nguyệt

□ Mổ đẻ

□ Triệt sản

□ Vô sinh

Khác ………………

14) Ung thư các cơ quan

□ hệ hô hấp

□ hệ tiêu hóa

□ CQ hệ tiết niệu

□ hệ tạo máu

Khác ………………

15) Bệnh khác ………………………………………………………………………………………..

1.3. Tiền sử khác

a) Tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn (nếu có ghi cụ thể):

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

b) Ông (bà) có đã điều trị bệnh thuốc gì không? (Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

c) Thủ thuật và phẫu thuật đã được làm (nếu có ghicụ thể tên thủ thuật, phẫu thuật, năm thực hiện)

………………………………………………………………………………………………………..

1.4. Hiện tại đang bị mắc bệnh gì và đang dùng thuốc gì? (nếu có ghi cụ thể)

………………………………………………………………………………………………………..

2. Tiền sử gia đình: trong gia đình có ông /bà, bố, mẹ, anh chị em ruột mắc các bệnh sauđây không? (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)

□ Tăng HA

Bệnh ĐM vành

Đái tháo đường

Loét dạ dày

□ Hen

□ Lao

□ Bệnh về thần kinh

□ Rối loạn tâm thần

□ Loãng xương

□ Dị ứng

□ Ung thư

Khác……………

………………….

………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

………., ngày ... tháng ... năm ...
Người khai thác tiền sử
(Ký và ghi rõ họ, tên)

III. KHÁM LÂM SÀNG

Phần A. HỎI BỆNH

Triệu chứng cơ năng

□ Khó thở □ Hồi hộp đánh trống ngực □ Ho □ Khàn tiếng □ Uống nhiều, đái nhiều □ Ợ hơi,

□ Ợ chua □ Giảm trí nhớ □ Mất ngủ □ Hoa mắt, chóng mặt □ Ù tai □ Nghe kém □ Đau họng

□ Nuốt khó □ Nghẹn □ Nhìn mờ □ Đái buốt, đái rắt, □ Đại tiện nhầy □ Đại tiện máu □ Táo bón

□ RL kinh nguyệt

□ Khác ……………………………………………………………………………………………

Triệu chứng đau

□ Đầu □ Cổ □ Ngực □ Bụng □ Thắt lưng □ Các khớp □ Xương □ Cơ □ Tai □ Mắt

□ Răng □ Họng

□ Đau khác ……………………………………………………………………………………………

PHẦN B. KHÁM THỰC THỂ

KHÁM THỂ LỰC VÀ TOÀN THÂN

1. Thể lực

Chiều cao: ………… cm; Cân nặng: ………….kg;

BMI [cân nặng/(chiều cao)2]: ……………………………………………………………………………..

2. Toàn thân

- Da, niêm mạc ……………………………………………………………………………………..

- Lưỡi, hơi thở ……………………………………………………………………………………..

- Tinh thần ………………………………………………………………………………………….

- Hạch ngoại vi ……………………………………………………………………………………..

- Khác ……………………………………………………………………………………………….

KHÁM NỘI KHOA

3. Tim mạch

- Nhịp tim ……………………………………………………………………………………………….

- Tần số tim ……………………………………………………………………………………………….

- Tiếng tim ……………………………………………………………………………………………….

- Huyết áp: …………………mmHg

- Các triệu chứng khác …………………………………………………………………………………

Khám hệ thống mạch máu

- Động mạch ……………………………………………………………………………………………….

- Tĩnh mạch ……………………………………………………………………………………………….

4. Hô hấp

- Lồng ngực ……………………………………………………………………………………………….

- Nhịp thở ………… lần/phút

- Khám phổi ……………………………………………………………………………………………….

5. Khám bụng:

- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

- Thận, tiết niệu: …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

6. Xương - Khớp: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

7. Nội tiết: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

8. Tâm thần - Thần kinh ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

BÁC SĨ
(Ký và ghi rõ họ tên)

KHÁM CHUYÊN KHOA

BÁC SĨ
(Ký và ghi rõ họ tên)

9. Ngoại khoa

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

10. Sản phụ khoa

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

11. Da Liễu

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

12. Răng hàm mặt

- Kết quả khám:

+ Hàm trên: …………………………………………………………………

+ Hàm dưới: …………………………………………………………………

- Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………

13. Tai mũi họng

- Tình trạng tai ngoài (vành tai, ống tai....) ………………………………

- Thính lực:

Tai trái: Nói thường: ……………..m; Nói thầm: …………..m

Tai phải: Nói thường: …………….m; Nói thầm: …………..m

- Đo thính lực (nếu có chỉ định)

Tai trái …………………………………………………………………

Tai phải …………………………………………………………………

- Nội soi TMH (nếu có chỉ định) …………………………………………

- Tóm tắt kết quả: …………………………………………………………

14. Mắt

- Kết quả khám thị lực:

Không kính: Mắt phải: ………… Mắt trái: ………….

Có kính: Mắt phải: ……….. Mắt trái: …………..

- Nhãn áp ……………………………………………………………………..

Thủy tinh thể …………………………………………………………………

- Soi đáy mắt (nếu có chỉ định) ………………………………………………

- Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………

15. Khám khác:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

PHẦN C: CẬN LÂM SÀNG

(Những danh mục Cận lâm sàng in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định) Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)

1. Siêu âm

(1) Siêu âm Bụng: (Gan, Mật, Tụy, Lách, Thận, Bàng quang, Tiền liệt tuyến, Tử cung, Phần phụ)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(2) Siêu âm vú (đối với nữ)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(3) Siêu âm tuyến giáp

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(4) Siêu âm Tim

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(5) Siêu âm mạch máu

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(6) Siêu âm đầu dò âm đạo

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(7) Siêu âm khác (Nếu có chỉ định)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. Điện tâm đồ

(8) Điện tâm đồ

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

III. Xquang

(9) Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(10) Chụp XQ vú 2 tư thế

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(11) Chụp XQ cột sống (Nếu có chỉ định)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(12) Chụp Xquang khác (Nếu có theo chỉ định)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

3. Chụp Cắt lớp vi tính (Nếu có theo chỉ định)

(13) Chụp Cắt lớp vi tính phổi liều thấp

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(14) Chụp Cắt lớp vi tính mạch vành

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(15) Chụp Cắt lớp vi tính khác

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

4. Chụp Cộng hưởng từ (MRI) (nếu có chỉ định)

(16) Não-mạch não

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(17) Cột sống cổ

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(18) Cột sống thắt lưng

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(19) Chụp MRI khác

4. PET/CT (nếu có chỉ định)

(20) PET/CT toàn thân

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

5. Nội soi (nếu có chỉ định)

(21) Nội soi dạ dày, tá tràng

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(22) Nội soi đại tràng

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(23) Nội soi khác

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

VII. Đo mật độ xương (nếu có chỉ định)

(24) Đo mật độ xương

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

VIII. Các thăm dò chức năng khác: (nếu có chỉ định)

…………………………………………………………………………………………………………

Phần D: XÉT NGHIỆM (Có Danh mục xét nghiệm đính kèm)

Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)

I. Máu

1. Huyết học

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. Sinh hóa

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

3. Dấu ấn ung thư

…………………………………………………………………………………………………………

4. Vi sinh, miễn dịch

…………………………………………………………………………………………………………

III. Nước tiểu

…………………………………………………………………………………………………………

1. Phân

…………………………………………………………………………………………………………

2. Phiến đồ âm đạo/Cổ tử cung

…………………………………………………………………………………………………………

3. Giải phẫu bệnh

…………………………………………………………………………………………………………

PHẦN E. KẾT LUẬN

1. Các bệnh chính (nếu có)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. Hướng theo dõi và điều trị

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

3. Xếp loại sức khỏe: Loại:………………………………………………………………………

………., ngày ... tháng ... năm …

Chủ tịch Hội đồng
Chuyên môn miền ……….
(Ký và ghi rõ họ tên)

Giám đốc Bệnh viện …………….
(Ký tên, đóng dấu)

Trưởng Đoàn khám
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 1.071
  • Chia sẻ:
    🖼️ Tran Thao
  • Ngày:

Tham khảo thêm

0 Bình luận
Sắp xếp theo
⚛
Xóa Đăng nhập để Gửi

    Gợi ý cho bạn

    Có thể bạn cần

    Xem thêm
    Thủ tục hành chính

    Bài viết hay Thủ tục hành chính

    Xem thêm