Mẫu đơn xin miễn kiểm tra sức khỏe

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

…, ngày … tháng … năm…

ĐƠN XIN MIỄN KIỂM TRA SỨC KHỎE
(V/v: Miễn kiểm tra sức khỏe trong đợt…………..)

                                        Kính gửi: – Công ty……………….

                                                       – Ban Giám đốc công ty…………….

                                   (Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền khác)

– Căn cứ Luật bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014;

– Căn cứ Nội quy/quy chế………………………………………….

Tên tôi là: ………………………………………..………………………

Sinh ngày ………….tháng ………năm……………

Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp…/…/…. Nơi cấp (tỉnh, TP)…………….

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay …………………………..……………………………….

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………..………

Tôi xin trình bày với Quý công ty sự việc như sau:

Tôi là:…………….. (tư cách làm đơn, như, người lao động của Quý công ty, làm việc theo Hợp đồng lao động số……………….. ngày…/…./……., chức vụ:…………..)

Với hoàn cảnh và lý do sau:

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

(Bạn trình bày những sự việc, yếu tố chứng minh việc bạn làm đơn này là hợp lý, việc bạn đề nghị miễn khám sức khỏe là phù hợp, có lý do chính đáng, như, bạn mới kiểm tra sức khỏe vào thời gian gần đây,…)

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý công ty xem xét và đồng ý cho tôi được miễn kiểm tra sức khỏe vào ngày…../…../…….

Tôi xin cam đoan với Quý công ty những gì mà tôi đã trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật, và xin chịu mọi trách nhiệm phát sinh nếu những thông tin này là sai sự thật. Kính đề nghị Quý công ty xem xét và đáp ứng các đề nghị mà tôi đã đưa ra trên đây.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Để chứng minh những thông tin tôi đưa trên là đúng, tôi xin gửi kèm theo đơn những tài liệu, văn bản sau (nếu có):…………….. (như, 01 bản sao y Giấy kiểm tra sức khỏe vào ngày…/…/… tại………….)

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)