Mẫu số 03/ĐNHT: Giấy đề nghị hoàn thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và …(tên vùng, lãnh thổ ký kết)

Mẫu số 03/ĐNHT: Giấy đề nghị hoàn thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và …(tên vùng, lãnh thổ ký kết) áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính.

GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN THUẾ THEO HIỆP ĐỊNH
TRÁNH ĐÁNH THUẾ HAI LẦN GIỮA VIỆT NAM VÀ ………..
(Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam)

Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:

A. Áp dụng cho tổ chức; B. Áp dụng cho cá nhân; AB. Áp dụng cho cả tổ chức và cá nhân

1. Người được hoàn thuế: 

2. Đại diện được ủy quyền¹: 

3. Nội dung đề nghị hoàn thuế:

3.1. Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: ………………..........................................................

3.2. Số thu nhập thuộc diện miễn, giảm theo Điều …….: ...................................................

3.3. Thời gian phát sinh thu nhập: .......................................................................................

3.4. Số thuế đã nộp đề nghị hoàn: ........................................................................................

3.5. Hình thức hoàn thuế:

- Bù trừ sang loại thuế/phí khác: 

Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ: …………………………………….

- Hoàn trả trực tiếp:

Số tiền hoàn trả: Bằng số: ................ Bằng chữ: .....................

Hoàn trả bằng: Tiền mặt:  Chuyển khoản: 

Chuyển tiền vào tài khoản số: .............. Tại NH (KBNN): .........................
(hoặc) Người nhận tiền: ............. Số CMND/HC: ................... cấp ngày ............. tại ...............

4. Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến số thuế đề nghị áp dụng Hiệp định:

4.1. Giải trình tóm tắt về giao dịch:
……………………………………………………………………………………………………………

4.2. Giải trình khác:
...............................................................................................................................................

4.3. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao):

1.

2. …

Tôi cam kết các thông tin và tài liệu đã cung cấp là trung thực và đầy đủ và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin và tài liệu này./.

Ghi chú:

(a) Cơ quan quản lý thu nơi người nộp thuế còn nợ thuế; (b) Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan; (c) Kỳ thuế, từ kỳ đến kỳ; (d) Đối với khoản phải nộp NSNN theo tờ khai, quyết định của cơ quan thu thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Thu NSNN”, đối với khoản thuế xuất nhập khẩu do cơ quan hải quan quản lý thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Tạm thu”, đồng thời ghi số tiền tương ứng theo dòng tại cột (8) “Số tiền”.

¹Trường hợp người nộp thuế ủy quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện thủ tục áp dụng Hiệp định, bên ủy quyền và bên được ủy quyền phải thực hiện các quy định về công chứng và chứng thực của pháp luật hiện hành, đồng thời bên được ủy quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin tại phần 1 và 2 của Giấy đề nghị này.